原发性高血压的鉴别诊断

在确诊高血压前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可以排除，原发病治愈后血压可恢复正常。

1.慢性肾脏病的源头:大考。

慢性肾小球肾炎，慢性肾盂。肾炎、多囊肾、糖尿病肾病都可以引起高血压。这些疾病在早期都有明显的肾脏疾病的临床表现，在病程中后期出现高血压，在终末期肾脏疾病阶段高血压几乎都伴有肾功能不全。因此，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞计数，不难将其与原发性高血压的肾损害相鉴别。肾活检有助于诊断慢性肾小球肾炎。多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对慢性肾盂肾炎的诊断有价值。糖尿病肾病患者有多年的糖尿病病史。

2.嗜铬细胞瘤

90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。这种疾病也可以发生在交感神经节和身体其他部位的嗜铬组织。肿瘤释放大量儿茶酚胺，引起血压升高，代谢紊乱。高血压可以是持续性的，也可以是阵发性的。阵发性高血压发作的持续时间从十几分钟到几天不等，间歇期不一。频繁的发作一天可以发生几次。发作时除血压突然升高外，还包括头痛、心悸、恶心、出汗、四肢冰冷麻木、视力下降、上腹部或胸骨后疼痛等。典型的癫痫发作可能是由情绪变化引起的，如兴奋、恐惧和愤怒。年轻人控制不住的高血压要和这种病相鉴别。如果该病以持续性高血压为特征，很难与原发性高血压相鉴别。血、尿中儿茶酚胺及其代谢产物的测定，酚妥拉明试验、胰高血糖素激发试验、可乐定抑制试验、甲氧氯普胺试验等药物试验有助于诊断。

3.原始醛固酮增多症

典型的症状和体征有:①轻中度高血压；②多尿，特别是夜尿、口渴、尿比重下降、尿碱性、蛋白尿；③阵发性肌无力或麻痹、肌痛、手足搐搦或麻木等。如果高血压合并上述三种临床表现，低钾血症和高钠血症性碱中毒而无其他解释，应考虑本病的可能。实验室检查显示血、尿醛固酮升高，PRA降低。

4.睡眠呼吸暂停综合征

这是一种呼吸障碍综合征，以睡眠期间反复发生的咽肌萎陷为特征，可导致缺氧、高碳酸血症，甚至心脏、肺和大脑损伤。现已认识到该病增加心血管疾病的发病率和死亡率，也是高血压的独立危险因素。交感神经系统兴奋性增加，强迫呼吸暂停或终止时显著的低氧血症和高碳酸血症是导致高血压的主要因素。在患有这种疾病的阻塞性患者中，血压可升高20%，高血压的发病率高达40%。高血压的程度与呼吸暂停的严重程度有关。如果这种疾病不能得到有效的治疗，血压将很难控制。本病的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图。如果出现不明原因的白天严重嗜睡、鼾声大、睡眠中窒息、呼吸困难、夜间频繁觉醒、睡眠不安、白天疲劳、注意力难以集中等情况，应考虑本病的可能。整夜睡眠呼吸监测AHI(睡眠呼吸障碍指数)≥5可诊断为本病。

5.肾血管疾病

肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。肾动脉狭窄使肾血流量减少，激活RAAS，导致交感神经系统激活，水潴留，前列环素和一氧化氮水平降低，从而产生高血压。肾动脉狭窄的主要原因是大动脉炎、动脉粥样硬化和纤维肌增生。以下临床情况应考虑本病的可能性:突发高血压，尤其是女性30岁前(由于纤维肌增生)或男性50岁后(由于动脉粥样硬化)，进行性或顽固性高血压，腹部或肋嵴角持续或收缩期杂音，外周血管疾病，不明原因或ACEI后氮质血症，不明原因低钾血症，单侧肾收缩> 1.5cm，动脉粥样硬化。如临床高度怀疑本病，应进一步检查，包括:①超声检查，双功能多普勒联合b超、多普勒，敏感性和特异性在80%以上；②应用卡托普利后进行放射性核素检查、肾图或肾脏动态扫描，诊断本病的敏感性和特异性可达70% ~ 98%；③CT或磁共振血管造影的敏感性和特异性在90%以上；④肾动脉造影，是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

6.库欣综合征

这种综合征是由肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素(主要是皮质醇)引起的。高血压是一种常见的并发症。以下临床表现有助于本病的诊断:①有向心性肥胖、圆脸、血色外观、紫皮纹宽、皮薄、痤疮、骨质疏松等典型表现；②皮质醇昼夜节律消失；③24h尿游离皮质醇或24h尿17-羟皮质类固醇高于正常值；④小剂量地塞米松抑制试验无抑制反应；⑤胰岛素诱导的低血糖(2.22 mmol/L)应激不能显著升高血中ACTH和皮质醇水平。长期使用大剂量糖皮质激素也可产生类似库欣综合征的表现。

7.主动脉缩窄

这是一种阻塞性主动脉疾病，表现为上身高血压，下肢低血压。梗阻多在主动脉峡部，相当于左锁骨下动脉远端起始，动脉导管连接降主动脉的水平。如果患者血压异常升高或伴有胸部收缩期杂音，应怀疑此病的存在。血压水平随年龄变化很大。老年患者血压较高，上肢脉压较宽，但下肢脉压较小，颈动脉搏动强烈，尤其在胸骨上窝。杂音有两种，主动脉阻塞引起的收缩期晚期杂音和侧支血管引起的长时间连续杂音，这两种杂音都是背部最清晰。胸片上可能有特征性的主动脉结“3”征。主动脉造影可以确定狭窄的范围及其周围是否有动脉瘤。此外，CT和磁共振血管造影也有助于明确诊断。

8.药物性高血压

药物引起的高血压也是继发性高血压的常见原因。有些药物不仅能使血压正常的人血压升高；也可加重原发性高血压，诱发高血压危象，或成为难治性高血压；还会增加心脑血管疾病的发病率和死亡率。引起血压升高的常用药物有:①非甾体抗炎药(NSAIDs)如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、吡罗昔康、对乙酰氨基酚等。②女性口服避孕药多由孕激素和雌激素组成，如炔诺酮、炔诺酮及其复方制剂。③皮质类固醇包括氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松等糖皮质激素。皮质类固醇，例如脱氢皮质酮，和合成代谢类固醇，例如丙酸睾丸酮、孕酮和苯丙酸去甲睾酮；④拟肾上腺素类药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、苯丙醇胺、萘甲唑啉(滴鼻液)、间羟唑啉等。；⑤单胺氧化酶抑制剂，在使用这些药物和食用富含酪胺的食物时，如奶酪、香蕉、扁豆等，可使血压升高；如果与肾上腺素能药物合用，甚至可诱发高血压危象；⑥三环类抗抑郁药如丙咪嗪、多塞平、阿米替林；⑦环孢素和免疫抑制剂；⑧重组红细胞生成素；⑨其他包括可卡因、安非他明、甘草、选择性食物补充剂和一些中药(如麻黄和枳壳)。