执业医师资格实践技能考试病案：胁痛(二)

第一站:病历书写(60分钟)
曹XXX，女，38岁，干部，2002年3月19日首诊。我一直喜欢高粱那浓浓的味道。今天中午在酒店暴饮暴食三小时后腹痛。起初疼痛主要在上腹部，后来逐渐转移到右上腹。疼痛放射到右肩背部，右上腹疼痛刻了2个小时。我发烧，厌食，口苦，恶心呕吐，小便发黄。所以我来到诊所。检查:T: 39℃ P: 96次∕ min，R: 20次∕ min，BP: 130 ∕ 80mmhg。头清体胖，舌红，苔黄腻，脉滑。有明显压痛和肌卫，右上腹胆囊区墨菲氏征(+)，未发现其他阳性体征。实验室检查:血常规:白细胞:12.3× 10 ∕ L，n: 90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。
来源:www.examda.com
主诉:右上腹疼痛2小时，伴厌食、口苦、恶心呕吐。
辨证依据:患者总喜欢高粱的浓味，导致脾胃运化失职，湿热内生，肝胆积聚，肝络不和，胆汁衰竭，产生胁痛。湿热郁结，升降异常，故口苦而无味，恶心呕吐。湿热蒸，胆汁不循正常途径而溢出，故呈黄色。舌红、苔黄腻、脉滑，都是肝胆湿热的表现。来源:www.examda.com
西医诊断基础:
1。发病前有暴饮暴食史。
2。右上腹疼痛，疼痛放射至右肩后，发热，厌食，恶心呕吐，口苦，小便黄。来源:www.examda.com
3。体格检查:右上腹胆囊区有明显压痛和肌卫，墨菲氏征(+)。
4。实验室检查:血常规:白细胞:12.3× 10 ∕ L，n: 90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。
医院诊断:
中医诊断:胁痛—肝胆湿热来源:www.examda.com
西医诊断:胆囊炎
治疗原则:清热利湿
方药:龙胆泻肝汤:
龙胆3g山。泽泻15g莪术12g青皮9g茵陈30g黄柏15g
金钱草15g六曲9g
水煎