执业医师资格实践技能考试病案：眩晕(一)

田某某，男，69岁，干部，2003年1月31日入院。因为咳嗽发烧，在我院给病人补液，在滴注生理盐水和先锋6号的时候，突然说话变得不清楚，语无伦次。CT检查显示左侧颞枕结合部低密度。为了进一步的诊断和治疗，他住进了医院。整个病程中，患者无头痛、呕吐、意识改变和肢体偏瘫。题记:名为失语症、易怒、失眠。患者既往有17年糖尿病史，长期口服二甲双胍和瑞益宁。检查自己的血糖，定期随访。目前血糖基本控制在8.0 mmol/g左右，体检:T36.7C，P: 84次/分，R: 18次/分，血压:18.0/10.0 kPa。少华面色，双肺呼吸音粗，心率84次/分，节律规则。腹部压痛。舌红，苔少，脉细。清晰，答非所问，命名失语症，体检配合。记忆，定向力。两个瞳孔是0.25CM=0.25CM，对光有反应。眼球各方向运动不受限制，眼球震颤阴性，视野粗糙，发现右下缺损。鼻唇沟右侧较浅，舌头向右延伸，牙齿对称。脖子软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针灸感觉很正常。病理体征(—)。
来源:考大
标准答案:住院病历
姓名:田某某性别:男来源:考大
年龄:69民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:干部来源:考大
主人
现病史:患者因咳嗽发热在我院复水时突然口齿不清、语无伦次，给予生理盐水、先锋6号，CT检查显示左侧颞枕结合部为了进一步的诊断和治疗，他住进了医院。整个病程中，患者无头痛、呕吐、意识改变和肢体偏瘫。过去，患者有17年的糖尿病史。目前血糖基本控制在8.0 mmol/g左右
题记:命名失语症、易怒、失眠。
既往病史:17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍和芮益宁。检查自己的血糖，定期随访。无高血压、冠心病、消化道出血和手术史。否认恶性肿瘤史。来源:考试大学
个人履历:长期在本市出生、工作、生活，工作生活环境良好，无饮酒、吸烟史。
过敏史:无特殊药物，食物过敏史。
婚育史:已婚。孩子很健康。来源:国考大学家族史
:兄弟姐妹及其他成员中无特殊病史。
体检:
T: 36.7 C P: 84次/分R: 18次/分血压:18.0/10.0 kPa
总体情况:神志清醒，精神尚可，面色苍白，身材中等，声音低沉，舌红，少苔，脉细。【/br/】皮肤黏膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿胀，皮肤黏膜无出血点、结节、黄色色斑。
头面部:无脱发，头皮无结节，眼、耳、鼻、口无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸部对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，心尖搏动及浊音正常，心率84次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾不达，胆不嫩，肾不痛。
两便两便:未见异常。来源:考试大
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直、疼痛，活动不受限制，四肢正常。
专门检查:头脑清晰，答非所问，命名失语症，配合体检。记忆，定向力。两个瞳孔是0.25cm=0.25cm，对光有反应。眼球各方向运动不受限制，眼球震颤阴性，视野粗糙，发现右下缺损。右侧鼻唇沟较浅，舌头向右延伸，牙齿对称。脖子软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针灸感觉很正常。病理体征(—)。
实验室检查:头颅CT:左侧颞枕结合部低密度病灶。【/br/】中医辨证依据:患者年近七十，肝肾阴虚渐亏，肝属木，肾属水，水不含木，肝阳亢盛，风融于内，上扰清窍，内走四时，窍暗，脉不畅，故言语不清。舌红少苔，脉细，为肝肾阴虚，风阳失调之症。
西医诊断依据:
1。男，69岁，糖尿病病史17年。
2。这次发作的特点是突然失语症。
3。体检发现:名义性失语症。大致是右下视野缺损，右侧鼻唇沟浅，舌头向右伸。来源:考大学
4。头部CT:左侧颞枕结合部低密度病灶。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞
中医诊断:中风经络、肝肾阴虚、风阳失调
治疗:滋阴潜阳， 熄风通络
处方:加减镇肝熄风汤
龙骨(首)30g牡蛎(首)30g赭石(首)30g甲鱼版(首)30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝5g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤(背底)15g菊花10g黄芩10g栀子15g夜交藤15g珍珠母(首)15g 抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25毫克QD PO
2。脑保护治疗:脑复康注射液250ML静脉注射GTT QD来源:考试大
3降血糖
签名: