执业医师资格实践技能考试病案：胁痛(三)

第一站:病历书写(60分钟)
黄XXX，男，52岁，员工，2002年3月22日首诊。发现HBsAg阳性史十年，因为没有不适，所以没有进一步检查。一个月前，和一个邻居吵架后，肝区隐隐作痛，持续了很久，再加上疲劳加重，没有进行治疗。最近一周以上症状加重，感觉乏力，口干咽燥，心里烦热，头晕目眩，就来门诊了。检查:T: 36.5℃ P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmhg。神志清醒，中等身材，舌红，少苔，脉细。肝脏叩诊痛(+)，无其他阳性体征。实验室检查:肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT): 152IU ∕ L (0—60IU ∕ L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST): 128IU ∕ L (0—50IU ∕ L)，总胆红素(SB): 16UMOI ∕.HBVM(乙肝病原体检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，b超:慢性肝损伤。
来源:www.examda.com
主诉:胁痛一个月，加重两周。【/br/】辨证依据:年老体弱，精血不足，肝阴不足，肝郁化热，耗肝阴，不能养肝络，故胁痛。胁痛，因劳动而迁延加重，表现为阴虚胁痛，易上火，故口燥咽干，心热烦躁。精血不足，无法提升，所以头晕。肝骑于地，脾失健运，四肢百骸失养，故疲乏无力。舌红，苔少，脉弦细，都是阴虚内热的症状。
西医诊断依据:来源:www.examda.com
1。HBsAg阳性史发现十年。
2。胁痛、疲劳、头晕、心烦、口干咽燥。
3。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT): 152IU ∕ L (0—60IU ∕ L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST): 128IU ∕ L (0—50IU ∕ L)，总胆红素(SB): 16um。
4。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。
5。b超:肝损伤。
医院诊断:
中医诊断:胁痛——肝阴不足来源:www.examda.com
西医诊断:病毒性乙型肝炎
治疗原则:滋阴柔肝
处方:一贯煎为主方来源:www.examda.com。生地黄15g枸杞子15g北沙参15g麦冬9g白芷9g
川楝子12g栀子9g女贞子15g黄精15g麦芽15g
酸枣仁15g
水煎。