执业医师资格实践技能考试病案：胁痛(一)

第一站:病历书写(60分钟)
李XXX，男，45岁，员工，2002年2月12日首诊。我有三年乙肝病史，因为丧偶抑郁了半年。在过去的五个月里，我经历了肝区反复疼痛。每次都是因为情绪变化导致疼痛增大或减小，我的立场不确定，也因为工作忙没有得到治疗。这两周肝区疼痛加重，伴有乏力，饮食减少，经常打嗝，就来看医生了。检查:T: 36℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 120/75 mmHg。头清，舌薄，红，苔薄，脉细。肝脏肋骨下2Cm，质地光滑，轻度压痛，肝区叩痛(+)，无其他阳性体征。实验室检查:HBsAg(+)。肝功能:ALT: 75 IU ∕ L (0-60 IU ∕ L)，AST: 62 IU ∕ L (0-50 IU ∕ L)，总胆红素(SB)正常。资料来源:www.examda.com

肝区反复疼痛5个月，加重2周。来源:www.examda.com
辨证依据:患者近期因情志刺激，肝气失络，出现胁痛。气是无形的，时聚时散，聚散无常，所以痛不确定。情志变化与气滞密切相关，所以疼痛随情志变化而增减。肝气过盛，容易冒犯脾胃，所以少吃打嗝。脉为肝郁之象。
西医诊断基础:
1。有乙肝病史三年。来源:www.examda.com
2。有肝区疼痛、疲劳、饮食减少等症状。
3。肝功能:ALT: 75 IU ∕ L，AST: 62 IU ∕ L，总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)
医院诊断:
中医诊断:胁痛-肝气郁结
西医诊断:乙肝来源:www.examda.com
治疗原则:疏肝理气
方药:柴胡疏肝散:[