执业医师资格实践技能考试病案：眩晕(四)

陆某某，男，65岁，退休，2003年1月28日入院，有饮酒吸烟史30年。患者有10年高血压病史，每日服用珍菊降压片1 # 2次，自述血压控制良好。昨天下午回家突然感觉浑身无力，还伴有头痛、头晕、口苦、咽干、食欲差。休息后没有改善。第二天症状加重，说话不利，记忆力下降，来我院急诊。整个病程清晰，无恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。体检:T: 37.0C，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 130.0/80.0mmhg .意识清醒，双肺呼吸音略嘶哑，HR78次/分，节律规则，腹部柔软，无压痛和反跳痛。双下肢无水肿。舌淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清晰，记忆力减退，鼻唇沟对称，舌中伸，颈部柔软，四肢肌张力，腱反射++，四肢肌力5度，病理症状(-)，全身皮肤针刺感无异常。实验室检查:头颅CT:右侧前额叶低密度灶。来源:考试大学

标准答案:住院病历
姓名:陆某某性别:男
年龄:65岁民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:退休
主诉:言语障碍无法度过一天。来源:
现病史:患者昨天下午回家突然感觉乏力，伴有头痛、头晕、口苦、咽干、食欲差。休息后没有改善。第二天症状加重，说话不利，记忆力下降，来我院急诊。为了进一步治疗，他住进了医院。整个病程清晰，无恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。
题记:记忆力减退，身体虚弱，头痛，头晕，口苦，咽干，食欲不振。。
既往病史:本人有10年高血压病史。每天服用珍菊降压片1#两次，自述血压控制良好。否认其他内科疾病史，未知疫苗接种史，无手术、输血、外伤、中毒史。【/br/】个人履历:长期在本市出生、工作、生活，工作生活环境良好，有30年饮酒吸烟史。
过敏史:否认药物和食物过敏史。
婚育史:配偶健康，子女健康。
家族史:无家族，可提供遗传病史。
体检:
T: 37.0C，P: 78次/分，R: 20次/分，血压:130.0/80.0mmhg.
总体情况:头脑清醒，健康，超重，舌淡，苔白腻，脉滑。【/br/】皮肤黏膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿胀，皮肤黏膜无出血点、结节、黄色色斑。
头面部:无脱发，头皮无结节，眼、耳、鼻、口无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸部对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，心尖搏动及浊音正常，心率78次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾不达，胆不嫩，肾不痛。
两便两便:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直、疼痛，活动不受限制，四肢正常。来源:检查
专科检查:头脑清醒，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，舌中伸，颈软，四肢肌张力，腱反射++，五肢肌力，病理征(—)，全身皮肤针刺感无异常。
实验室检查:头颅CT:右侧前额叶低密度灶。
中医辨证基础:胃主受，脾主运。当患者超过50岁时，脾胃渐虚，导致食欲不振，运化无力，水谷不能改变微妙，停滞和内生痰湿。风动于肝，痰浊扰窍，阻滞筋脉，导致气血运行不畅，窍不通，脉不通，故症见记忆力减退，体虚，头痛，头晕，口苦，咽干，纳差。舌质暗沉，苔白腻，脉弦滑，为风痰血瘀，脉络不通之象。
西医诊断基础:
1。虚弱一天伴记忆力减退，言语不利。
2。表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，说话不利。
3。头部CT:右侧前额叶低密度病灶。
4。有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞
中医诊断:中风风痰阻络
治疗原则:祛风化痰、宣通络
方药:解郁丹加减
半夏10g茯苓30g白术15g胆南星10g全蝎10g天麻10g白附子10g丹参30g远志10g菖蒲10g木香5g羌活10g甘草5g抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQD PO
2。脑保护治疗:脑复康注射液250ML静脉注射GTT QD
签名: