执业医师资格实践技能考试病案：黄疸(三)

第一站:病历书写(60分钟)
唐XXX，男，45岁，员工，2002年5-10月初诊。平平淡淡，身体健康，三天前突然发烧，T: 38℃，浑身无力，不思饮食。然后小便像酱油汤，眼睛发黄，皮肤明显发黄，颜色金黄如金。前一天神志不清，有时说胡话，双上肢皮肤擦伤，就来门诊了。检查:T: 39℃，P: 102次/分，R: 22次/分，BP: 130/80mmhg。神志不清，中等身材，舌红，苔黄干，脉滑。巩膜发黄，全身皮肤明显发黄，双上肢皮肤有瘀点瘀斑，肝脏浊音边界变窄，扑翼震颤(+/-)，未发现其他阳性体征。实验室检查:肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT): 1032IU ∕ L (0—60IU ∕ L)、天冬氨酸转氨酶(AST): 1363IU ∕ L (0—50IU ∕ L)、总胆红素(SB): 295UMOI ∕.凝血酶原时间(PT): 36s (11—14s)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒均为阴性。

主诉:眼黄、眼黄、身黄三天，伴高热、烦渴、谵妄。
辨证依据:湿热之时，邪、疫毒外袭，热毒盛，伤营血，产生黄疸。热盛则发病急，高热多饮。当热量迫使胆汁溢出皮肤时，黄疸会迅速加深，身体和眼睛会发黄，其颜色会像金子一样金黄。当热侵入心包时，神智就会昏厥，神志不清。暑热逼血，皮肤瘀点瘀斑。舌红、苔黄而干、脉弦滑，都是肝胆热、津液炽盛的症状。
西医诊断基础:
1。发病迅速，黄疸迅速加深，出现肝性脑病和出血倾向。
2。体检:意识不清，有时胡言乱语，精神衰弱，巩膜深黄染，双上肢及胸腹部皮肤有瘀点，肝浊音界变窄，达不到脾肋以下，可动浊音(—)。来源:
3。肝功能:ALT: 1032IU ∕ L (0—60IU ∕ L)，AST: 1363IU ∕ L (0—50IU ∕ L)，总胆红素凝血酶原时间(PT): 36s (11—14s)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒均为阴性。
医院诊断:
中医诊断:黄疸
急性黄疸
西医诊断:急性重型乙型肝炎
治疗原则:清热解毒，凉营开窍
处方:犀牛角粉加味:
水牛角。