执业医师资格实践技能考试病案：眩晕(二)

孙某某，男，78岁，退休，2003年1月28日入院，有饮酒吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID，主诉血压控制良好。昨天下午回家突然感觉视力模糊，还伴有头痛、头晕、乏力。休息后无好转，来我院治疗。整个病程清晰，无恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。体检:T: 37.0C，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 130.0/80.0mmhg .意识清醒，双肺呼吸音略嘶哑，HR78次/分，节律规则，腹部柔软，无压痛和反跳痛。双下肢无水肿。食欲不振，面色萎黄，气短乏力，心慌便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细。眼睛向右凝视，鼻唇沟对称，舌向中间伸，颈部柔软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理体征(-)，全身皮肤针刺感无异常。实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度病灶。
来源:考试大学
标准答案:住院病历
姓名:孙某某性别:男来源:考试大学
年龄:78民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:退休
主诉:见物。
现病史:患者昨天下午回家，突然感觉视力模糊，伴有头痛、头晕、乏力。休息后无好转，来我院治疗。为了进一步治疗，我今天住院了。整个病程清晰，无恶心呕吐，四肢抽搐，大小便失禁。
题记:视物模糊，头痛，头晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短，乏力，心悸，便溏。
既往病史:本人有20年高血压病史。每天服用珍菊降压片1#两次，自述血压控制良好。否认其他内科疾病史，未知疫苗接种史，无手术、输血、外伤、中毒史。
个人历史:长期在本市出生、工作、生活，工作生活环境良好，有50年的饮酒、吸烟史。
过敏史:否认药物和食物过敏史。
婚育史:配偶健康，子女健康。
家族史:无家族，可提供遗传病史。
体检:
T: 37.0C，P: 78次/分，R: 20次/分，血压:130.0/80.0mmhg.
总体情况:神志清醒，精神尚可，面色萎黄。舌淡，苔薄白，脉沉细。
皮肤、黏膜无浅表淋巴结肿大、出血点、结节、黄色色斑。来源:考试大学
头面部:无脱发，无头皮结节，耳、鼻、口无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸部对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，心尖搏动及浊音正常，心率78次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾不达，胆不嫩，肾不痛。
两便两便:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直、疼痛，活动不受限制，四肢正常。【/br/】专科检查:面部表情，言语清晰，双眼凝视右侧，鼻唇沟对称，舌向中伸，颈部柔软，四肢肌张力，腱反射++，肌力5度，病理体征(-)，全身皮肤针刺感无异常。
实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度病灶。
中医辨证基础:胃主受，脾主运。患者50岁以上，肾气渐亏，脾运化虚弱，使水谷不能精进，导致食欲不振，气血生化不足。气血为主导，气虚导致气血运行不畅，脉络瘀阻，筋脉失养，耳聋，故症见视物模糊，头痛，头晕，乏力，面色萎黄，气短，乏力，心慌，便溏。其舌暗沉，苔薄白，脉沉细，为气虚血瘀，脉瘀之象。
西医诊断依据:来源:大考
1。一天的视力模糊。
2。用双眼凝视右边。CT:额叶中后部低密度病灶。
4。有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞来源:大考
中医诊断:中风
气虚血瘀、脉络瘀阻
治疗原则:益气活血、通络方药
:补阳还五汤
黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g
桃仁10g红花10g地龙10g党参30g
肉桂5g抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25来源:考试大学
2。脑保护治疗:脑复康注射液250ML静脉注射GTT QD。

签名: