执业医师资格实践技能考试病案：血证(三)

钱×××，女，16岁，学生，2003年2月17日入院。患者一直身体虚弱，月经量多，有时碰撞后四肢有淤青，并未引起重视。两个月前发烧咳嗽，用克感敏和头孢拉定治疗十天后出现皮肤瘀点。血小板查30×109/L，静脉注射安络血、止血敏。出血减轻了，现在感觉疲倦、头晕、气短、声音低沉、食欲不振。血小板计数42×109/L，来我院治疗。体检:T: 36.8℃，P: 86次/分，R: 20次/分，血压:16/9kpa。神志清醒，皮肤多瘀点，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉弱。没有发现其他阳性迹象。实验室检查:血常规WBC4.2×109/L，HBL 20g/L，PLT 42×109/L；佩吉60纳克/107便士，佩吉37纳克/107便士，佩吉46纳克/107便士.
隐藏:来源:考试大学
标准答案:住院病历
姓名:钱××性别:女
年龄:16民族:汉族
婚姻状况:未婚职业:学生
主诉:
现病史:患者平时身体虚弱，月经量多，有时碰撞后四肢有淤青，未引起重视。两个月前，我发烧咳嗽。用克感敏和头孢拉定治疗10天后，皮肤出现瘀点。我查了血小板数30×109/L，给我静脉滴注了安络血和止血敏。出血缓解了，现在感觉乏力，头晕，气短，食欲不振，就来我们医院治疗了。血常规检查血小板PLT 42× 109/L.
刻:皮肤上有许多瘀点，现在感觉疲倦，头晕，气短，声音低，食欲不振。隐藏:来源:考试大学
既往病史:既往健康，无重要病史记录。
个人履历:生活中没有不良嗜好。
过敏史:无药物和食物过敏史。隐藏:来源:考试大学
婚育史:未婚无子女。
家族史:父母双亡，否认遗传病家族史。
体检:
T: 36.8℃，P: 86次/分，R: 20次/分，血压:16/9kpa。
总体情况:神志清楚，精神尚可，营养适中，发育良好，语言清晰，反应中肯，舌淡，苔薄白，脉弱。
皮肤黏膜和淋巴结:整个皮肤有许多瘀点，面部无蝴蝶红斑，无斑疹、疖、瘰疬；浅表淋巴结可触及并肿胀。
头面部:面色苍白，头发光泽尚可，头皮无异常；眼、耳、鼻、口未见异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸廓对称，无畸形；双肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动和浊音正常，心率86次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及肿块；肝衰竭、胆囊压痛和肾脏叩击痛。
二阴二屎:未发现异常。隐藏:来源:考试大
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直、叩诊痛，活动无限制；四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC4.2×109/L，HBL 20g/L，PLT 42×109/L；佩吉60纳克/107便士，佩吉37纳克/107便士，佩吉46纳克/107便士.
辨证依据:患者平时身体虚弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，以致出血。气血俱疲，筋骨脉络俱失养料，精神疲惫，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，血液生化缺乏，所以食欲不振，声音低沉，气短。气血两虚不能使你骄傲，所以脸色苍白。舌淡、苔薄白、脉弱，是气血不足的表现。
西医诊断基础:
1。皮肤多有瘀点，乏力，头晕，气短，声音低沉，食欲不振。
2。皮肤多瘀点，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉弱。
3。PLT 45×109/L；佩吉60纳克/107便士，佩吉37纳克/107便士，佩吉46纳克/107便士.隐藏:来源:大考隐藏:来源:大考
入院诊断:
中医诊断:血证有紫斑，气不摄血
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治疗原则:益气摄血。
处方:归脾汤加减党参15黄芪15白术12茯苓12酸枣仁15龙眼肉12木香6炙甘草6当归12远志9仙鹤草15茜草15藏:来源:考大
水煎剂
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