临床执业医师考试内科学：消化性溃疡

一般将胃溃疡和十二指肠溃疡称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸(盐酸)和胃蛋白酶(一种酶)，消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤了粘膜组织，是消化性溃疡的主要原因。

胃溃疡常见于中老年人，十二指肠溃疡主要在中青年。男性患消化性溃疡的比例高于女性。近年来，随着强烈抑制胃酸分泌的H2受体阻滞剂、胃黏膜保护剂等药物的研发，消化性溃疡的死亡率逐年下降。

与胃溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡的3倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与谷物等含糖物质相比，吃肉时胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积聚在十二指肠球部(十二指肠的入口)，就容易损伤黏膜，导致十二指肠溃疡。

容易发生溃疡的胃可分为两部分:胃体(上2/3)和幽门部分(下1/3)。大多数胃溃疡发生在幽门窦的胃角附近。随着年龄的增长，容易发生溃疡的部位会逐渐向靠近食道的胃上部移动。十二指肠溃疡多发生在胃附近的十二指肠球部。

【临床表现】

(一)消化性溃疡疼痛的特点

1.长期溃疡发生后可自愈，但愈后复发，故常表现为长期反复上腹痛。整个病程平均6 ~ 7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。

2.反复发作的上腹痛是这类溃疡的特征之一，尤其是十二指肠溃疡。上腹部疼痛的发作可持续数天、数周或更长时间，随后是较长时间的缓解。一年四季均可发生，但以春秋作者多见。

3.节律性溃疡疼痛与饮食的关系具有明显的相关性和节律性。一天中，从凌晨3点到早餐，胃酸分泌是最低的，所以这段时间很少出现疼痛。十二指肠溃疡的疼痛发生在两餐之间，持续不减，直到下一餐吃完或服用酸性药物后缓解。部分十二指肠溃疡患者，尤其是睡前吃过东西的患者，可能会因为晚上胃酸过多而进行检查。大网站半夜集痛。胃溃疡的发生无规律，常发生在饭后1小时内，1 ~ 2小时后逐渐缓解，直至下一餐后上述节律再次出现。

4.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多发生在中上腹，或脐上，或脐右上方；胃溃疡疼痛的位置多在中上腹，但略高，或在剑突下，剑突下偏左。疼痛范围直径约几厘米。因为空腔内脏痛的位置一般在体表上不是很确切，所以痛的位置不一定准确反映溃疡的解剖位置。

5.疼痛为钝痛、灼痛或饥饿样，一般较轻，可耐受，持续剧烈疼痛提示溃疡穿透或穿孔。

6.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可通过休息、进食、服用酸性药物、用手按压疼痛部位、呕吐等方式缓解或减轻。

(2)消化性溃疡的其他症状和体征

1.其他症状除上腹痛外，本病还可有唾液分泌增多、烧心、恶心、嗳气、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。保持食欲正常，但偶尔可能会因为吃完后疼痛而不敢吃，导致体重下降。全身症状可能包括失眠等神经症症状，或心动过缓、多汗等自主神经系统失衡症状。

2.体征溃疡发病期间，中上腹可有局限性压痛，程度不重。大部分压痛与溃疡部位基本一致。

(3)特殊类型的消化性溃疡

1.无症状性溃疡是指消化性溃疡患者，无明显症状，因其他疾病在胃镜检查或X线钡餐检查时偶然发现；或出现出血或穿孔等并发症时，甚至在尸体解剖时。这种消化性溃疡在任何年龄都可以见到，但在老年人中尤其常见。

2.儿童消化性溃疡儿童消化性溃疡的发病率低于成人，可分为四种不同类型。

(1)婴儿型:婴儿型溃疡是一种急性溃疡，好发于新生儿和两岁以下的婴儿。这种疾病的原因不明。在新生儿期，十二指肠溃疡比胃溃疡更常见。这种溃疡要么愈合快，要么穿刺或出血快，死亡快。新生儿期后至两岁以下的婴儿，溃疡的表现与新生儿没有太大区别，主要表现为出血、梗阻或穿孔。

(2)继发性:该类型溃疡的发生与一些严重的全身性疾病有关，如脓毒症、中枢神经系统疾病、严重烧伤及皮质类固醇的应用等。也可能发生在先天性幽门狭窄、肝脏疾病和心脏手术后。这种类型的溃疡在胃和十二指肠中具有相同的频率，并且可以在任何年龄和性别的儿童中见到。

(3)慢性型:这类溃疡主要发生在学龄儿童。随着年龄的增长，溃疡的外观更类似于成人。但在幼儿中，疼痛更为弥散，多在肚脐周围，与进食无关。经常出现呕吐，可能是因为十二指肠小，容易因水肿痉挛造成梗阻。直到青少年才出现典型的局限于上腹部的节律性疼痛。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，男生比女生多见。这类溃疡的发病与成人溃疡的基本病因相同。

(4)溃疡并发内分泌腺瘤:这类溃疡多见于胃泌素瘤和多发性内分泌腺瘤病ⅰ型，即Wermer综合征。

3.老年人消化性溃疡常见，十二指肠溃疡也可发生。胃溃疡直径常可超过2.5cm，多发生在高胃体后壁或小主胃内。老年人消化性溃疡常表现为不规则的上中腹痛、呕血和/或黑便及体重减轻，很少出现节律性疼痛、夜间疼痛和反酸。并发大出血，往往难以控制。

4.幽门溃疡罕见，常伴有胃酸分泌过多。主要表现为:①饭后立即出现中上腹疼痛，疼痛剧烈但无节律，可使患者不敢进食，制酸药物可缓解腹痛；②容易呕吐，呕吐后疼痛会立即减轻。腹痛、呕吐和减少饮食会导致体重下降。这种消化性溃疡的药物治疗效果很差。

5.球后溃疡约占消化性溃疡的5%，大部分位于十二指肠近端*。球后溃疡的夜间腹痛、背部放射痛较为常见，大出血也较为常见，所以内科治疗效果较差。

6.复合性溃疡是指胃和十二指肠同时存在溃疡，多数先发生在十二指肠，后发生在胃溃疡。该病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状无特异性，但幽门狭窄发生率高，出血发生率高达30% ~ 50%，且大部分出血来自胃溃疡。该病顽固不化，并发症发生率高。

7.巨大溃疡巨大溃疡是指X线钡餐检查测得直径超过2.5厘米的溃疡，并不都是恶性的。疼痛往往是非典型的，不能完全缓解抗酸剂。呕吐和体重减轻很明显，可能会出现致命的出血。有时腹部可触及由纤维组织形成的肿块。病程长的巨大胃溃疡往往需要手术治疗。

巨大十二指肠溃疡是指直径超过2cm的，大部分位于球部或球部后面。球后壁溃疡周围常有炎性包块，可侵犯胰腺。疼痛剧烈且顽固，常放射至背部或右上腹。呕吐和体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见，出血和穿孔也可同时发生。手术治疗是巨大十二指肠溃疡伴并发症的主要治疗方法。

8.食管溃疡的发生也是与酸性胃液接触的结果。溃疡多发生在食管下段，多为单发，约10%为多发。溃疡的大小从几毫米到相当大。本病多发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴贲门食管反流患者。溃疡可发生在鳞状上皮或柱状上皮(巴雷特上皮)。食管溃疡也可发生在食管胃吻合术或食管胃吻合术后，是胆汁和胰腺分泌反流的结果。

食管溃疡多发生在30-70岁之间，约三分之二的患者年龄在50岁以上。主要症状为胸骨下段背部或上腹部高位疼痛，常发生在进食或饮水时，躺下时加重。疼痛可以辐射到肩胛区、左胸或肩部和颈部。吞咽困难也很常见，这是继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果。可能出现的其他症状有恶心、呕吐、打嗝和体重减轻。主要并发症为梗阻、出血、纵隔或上腹部穿孔。诊断主要依靠X线检查和内窥镜检查。

9.难治性溃疡是指经一般内科治疗无效的消化性溃疡。其诊断没有统一标准，包括以下几种情况:①住院条件下；②慢性溃疡多年频繁复发，对药物治疗反应越来越差。难治性溃疡的发生可能与以下因素有关:①有穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症；②特殊部位溃疡(如球后溃疡、幽门管等)的药物治疗效果。)差；③病因未除(如焦虑、紧张等精神因素)，以及饮食、治疗不当；④引起顽固性溃疡的疾病，如胃酸分泌过多(如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进等。).

10.应激性溃疡应激性溃疡是指严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科等中枢神经系统疾病、严重创伤及大手术、严重急性或慢性内科疾病(如脓毒症、肺功能不全等)引起的胃、十二指肠急性溃疡。严重烧伤引起的急性应激性溃疡也叫库欣溃疡。由颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡也称为库欣溃疡。近年来，应激性溃疡的发病率有所增加。

应激性溃疡的发病机制尚不清楚，其发生的原因可能有两种:①应激时胃液分泌过多，导致粘膜自我消化，形成应激性溃疡。库欣溃疡可能是胃酸分泌过多直接引起的。②强烈的交感神经刺激和严重持续应激引起的循环儿茶酚胺水平升高，可使胃十二指肠粘膜下层动静脉检查缩短，大网站采集路开通。因此，正常流经胃十二指肠粘膜毛细血管床的血液被分流至粘膜下动静脉短路，不再流经胃十二指肠粘膜。通过这种方式，在严重应激时，可发生粘膜缺血，可持续数小时甚至数天，最终造成严重损害。当粘膜的缺血区域坏死时，形成应激性溃疡。此时盐酸和胃蛋白酶的消化可加速应激性溃疡的形成，缺血的胃十二指肠粘膜比正常粘膜更容易被盐酸和胃蛋白酶消化。胃十二指肠粘膜缺血性损伤的另一个可能原因是弥散性血管内凝血引起的胃粘膜急性血栓形成。弥散性血管内凝血往往是严重脓毒症和烧伤的并发症，这可能是脓毒症或烧伤患者应激性溃疡发病率高的原因之一。

应激性溃疡主要表现为出血，一般在发病2-15天内出现，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生迅速，溃疡下的血管未能形成血栓。此外，穿孔也可能发生。有时它只有上腹痛。

应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，表现为多个浅表不规则溃疡，直径0.5 ~ 1.0 cm甚至更大。溃疡愈合后不留疤痕。