临床执业医师考试内科学：肝硬化

摘要

肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由多种原因引起。肝细胞的弥漫性变性和坏死，随后是纤维组织增生和肝细胞的结节状再生。这三次变化反复交错，导致肝小叶结构和血液循环通路逐渐重建，使肝脏变形变硬，形成肝硬化。这种病早期可能没有明显的症状，但后期会出现一系列的门静脉高压和肝功能异常。

病因和发病机制

导致肝硬化的原因有很多，以下因素可导致肝硬化。

1.病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎，大多发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞往往HBsAg阳性，阳性率高达76.7%。

2.慢性酒精中毒可占欧美国家酒精性肝病导致肝硬化的60% ~ 70%。

3.营养缺乏的动物实验表明，喂食缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物可通过脂肪肝发展为肝硬化。

4.中毒某些化学毒物，如砷、四氯化碳、黄磷等，由于其对肝脏的长期作用，可导致肝硬化。

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝间质中的胶原(ⅰ型和ⅲ型)主要分布在汇管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和III型胶原明显增加并沉积在小叶内。随着窦腔内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞的窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，造成血液与肝细胞的物质交换障碍。大网站收集的胶原蛋白来源于位于窦腔(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，增殖活跃，可转化为成纤维细胞样细胞。当初始阶段的纤维组织形成小条带，但彼此不相连形成间隙，肝小叶结构重建时，称为肝纤维化。如果继续进展，中央小叶区和汇管区的纤维间隔会相互连接，肝小叶结构和血液循环重建，形成肝硬化。

肝硬化的分类

同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，根据病理分类可分为小结节性肝硬化、小结节性肝硬化、混合性肝硬化、不完全分离性肝硬化。按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流梗阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、中毒性和药物性肝硬化、隐源性肝硬化、先天性梅毒性肝硬化、营养不良性肝硬化。

肝硬化常因并发症死亡，上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。所以肝硬化的原则是:合理饮食营养，改善肝功能，抗肝纤维化治疗，积极防治并发症。

早期肝硬化

早期肝硬化是指临床上无特异性症状或体征，肝功能检查无明显异常，但在师大网站上收集到的肝脏检查和组织学有明显病变。国内外研究证实，早期肝硬化患者肝脏中各种胶原蛋白均有增加，其中以ⅰ、ⅲ型胶原沉积为主。随着肝纤维化的发展，ⅰ型/ⅲ型胶原比例从1增加到1.59，ⅰ型胶原纤维增多，参与结缔组织的形成，其可逆性较强，主要见于肝硬化晚期。

由于肝硬化早期无特异性症状和体征，处于亚临床病变阶段，但部分患者可有以下表现。

(1)全身症状:主要是疲劳、易疲劳、体虚。少数患者可能有面部色素沉着。

(2)慢性消化不良症状:厌食、腹胀或便秘、腹泻或肝区隐痛，疲劳后明显。

(3)体征:少数患者可见蜘蛛痣，肝脏轻度至中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。脾脏可能是正常的或轻微肿大。

上述临床表现常与原发性慢性肝病相混淆或不引起患者的重视。