外科护理知识：Fontan手术的术后护理

Fontan手术是将右心房与肺动脉相连，缝合三尖瓣，将腔静脉血液直接引流至肺部，使生理上恢复正常循环。它是一种生理矫正手术，适用于无法治愈的复杂先天性心脏畸形[1]。这种手术难度大，术后并发症多，死亡率高[2，3]。自1990年7月至1998年12月，我院共施行此手术14例。术后护理报告如下。

1临床数据

4例中，男性8例，女性6例，年龄2 ~ 24岁。单心室3例，右心室双出口合并肺动脉狭窄6例，重度法洛四联症2例(方法4)，左心室发育不良合并双上腔静脉2例，方法4合并右心1例，三尖瓣闭锁2例。所有患者均在全麻体外循环下手术，其中Fontan手术8例，改良Fontan手术6例。术后呼吸机使用时间17 ~ 93 h，监测时间4 ~ 8 d。其中3例于术后17、21、34小时死于难治性低心排综合征(简称低心排)，死亡率21.4%。其余11例患者住院时间16 ~ 38天，平均26天。出院时，5名患者心功能为I级，4名患者心功能为II级，2名患者心功能为III级。随访1 ~ 8年，8例存活，心功能ⅰ ~ ⅱ级。死亡3例。

2术后护理

2.1体位护理

将患者置于重症监护室，上身抬高45°，下肢抬高30°[4]，呈V形体位2 ~ 3天，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征平稳后，回到半卧或卧位。

2.2呼吸管理

术后呼吸机使用时间17 ~ 93小时，平均42小时。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是患者顺利康复的关键。

2.2.1呼吸机设置和血气监测:该组患者呼吸机设置的原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心输出量。采用同步指令(SIMV)和低潮高频通气，防止胸内压升高影响静脉回流。8例儿童潮气量为12 ~ 15 ml/kg，6例成人潮气量为8 ~ 10 ml/kg。一般不使用呼气末正压，3例患儿因低氧血症仅使用0.196~0.392 kPa，保持气道压力< 2.45 kPa [5]。呼吸机氧气浓度40%左右。常规镇静及肌松药使患者安静，如吗啡0.05 ~ 0.1 mg/kg，每2 ~ 4 h一次；肉碱0.3 ~ 0.6毫克/公斤，每2 ~ 3小时一次。调整呼吸机设置后每4 ~ 6小时或30分钟检查一次动脉血气，保持pH在7.45 ~ 7.5，PaO2>10.6 kPa，PaCO2 4 kPa，以减少肺血管痉挛和肺血管阻力。

2.2.2气管插管时的呼吸护理:成人采用经口插管，儿童采用经鼻插管，适当固定，避免过深、过浅或滑出。每班记录插管深度。每2 ~ 3小时吸一次痰，每4 ~ 6小时进行一次肺部理疗，每次3 ~ 5分钟，以保持呼吸道通畅。选用刺激性小的硅胶吸引管，以减少气道的刺激性，吸引管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度通气2 ~ 3次，以减少吸痰时低氧血症和肺循环阻力。万一心率加快，血压不稳，嘴唇发绀等。吸痰过程中，停止吸痰，立即连接呼吸机，待血压、心率平稳，紫绀好转后再吸痰。吸痰后，听诊两肺呼吸音，比较两侧是否对称，有无啰音。对于痰液粘稠者，气管内滴入少量庆大霉素生理盐水，稀释痰液，便于吸出。患者自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽快停用呼吸机，以免正压通气影响静脉回血。

2.2.3拔管后呼吸道的护理:拔管后使用面罩吸氧，定期做肺部理疗，辅助排痰。对本组3例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深处产生咳嗽反射，再用吸痰管吸出痰液的方法，有效解决了气道通畅问题。