事故案例分析：带负荷拉刀闸

首先，事故发生了

1995年6月17日上午8时40分，四川某厂气体压缩机值班员何某接到调度员指令:启动4号机组；关闭1号或5号机组。他到电气值班室，与电气值班员王(副班长)、商定:启动4 #机组后，停止1 #或5 #机组。王和何一起到现场，留下来监督操作。9、现场启动4 #机组，然后现场停运5 #机组。这时，变压器室发出油开关跳闸的声音。

电气值班室的吴某判断5号机组已经停运，于是独自前往高压配电室，打算拉开5 #油开关上方的隔离刀闸。但她误拉开了正在运行的1 #机组的隔离刀闸，砰的一声巨响，隔离刀闸处电弧短路，导致314全线停电。

二、原因分析

这次误操作事故的原因首先是违反了“监护制度”。电气值班室的吴某未经批准擅自离开监督岗位，违反“一人操作，一人监督”的规定，独自到高压配电室操作，是事故发生的直接原因，因为他没有看清电源柜的编号、电源柜的现场指示信号和按规定检查。

间接原因是副班长王的组织工作有疏漏。

1.商定“启动4 #机组后，停运1 #或5 #机组中的一台”，但未决定。应该说清楚是1 #还是5 #，让在场的人都心中有数。

2.负责人王离开监督岗位到现场，未交代清楚的工作职责，现场作业后未及时通知，负有领导责任。

3.这起事故是管理不严、劳动纪律不严、安全操作规程执行不严和值班人员素质差的必然结果。