急性或亚急性Stanford B 型主动脉夹层治疗的特殊处理

药物治疗是 TBAD 患者的基本治疗方式。在充分的药物治疗基础上，对于急性复杂型 TBAD 患者，需尽早行手术干预，腔内治疗已取代开放手术成为首选治疗方式 。本期内容介绍远端破口的处理及内脏或肢体缺血的管理，并对开放手术进行简单介绍。

=01= 远端破口的处理

临床实践中 ， 大多数TBAD 患者不止一个破口。夹层内膜片在向远端发展过程中可形成多个继发破口，尤其是遇到较大的分支血管时内膜可从分支血管开口处断裂。从病理生理学角度分析，远端继发破口通常是夹层假腔的出口， 使假腔压力得以稳定。对于急性或亚急性TBAD 患者，近端原发破口隔绝后，通常不处理远端继发破口。目前，是否一期处理远端破口以及如何处理尚无定论。对于腹腔干动脉以上的继发破口，若破口较大或反流量较大者，可一期修复，但需注意发生脊髓缺血的风险较高。至于二期处理远端破口的指征以及如何处理仍在探索阶段，尚缺乏相关证据。

=02= 内脏或肢体缺血的管理

主动脉分支血管的受累机制分为动力型、静力型和混合型 3 种。 其中，动力型阻塞患者在夹层近端破口修复后，真腔血流恢复，压力增高、管腔扩大，大多可自发缓解。

静力型阻塞患者又可分为真腔供血、假腔供血和真假两腔供血 3 类。 其中，真腔供血和真假两腔供血在夹层术后短期一般不会出现严重的器官或肢体缺血，远期结果受到血管阻塞的程度、夹层重构等因素的影响。而部分假腔供血型患者术后出现器官严重缺血的风险较高，必要时需行支架植入或血管旁路术重建分支血管血供。 须注意，目前对于内脏器官或肢体缺血的治疗争议较多。 临床上，应根据患者的症状、缺血的程度和类型以及距离初次干预的时间进行个体化治疗。

=03= 开放手术

开放手术因创伤大， 围术期并发症发生率和病死率高，目前已不作为非遗传性结缔组织病的急性或亚急性 TBAD 患者的首选治疗方式。对于合并主动脉根部疾病、升主动脉病变，或其他需要外科干预的心脏疾病的 TBAD 患者，可一期采用术中支架象鼻手术，也可先行 TEVAR，二期处理其他合并症。支架象鼻手术的优势在于其对遗传性结缔组织病导致的 TBAD 也适用。

参考文献：

中华医学会外科学分会血管外科学组.Stanford B 型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022 版）.《中国血管外科杂志（电子版）》2022 年 6 月第 14 卷第 2 期.

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