【Blood Adv】RARG重排急性髓系白血病

RARG重排AML

急性髓系白血病（AML）是一组高度异质性的疾病，ELN和NCCN指南根据分子遗传学结果，将AML分为预后良好、中等、不良三组。二代测序技术也发现了越来越多的分子异常，进而认识了更多的AML亚型；第4版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》已定义了19种AML亚型。

近年来，随着诊断时使用RNA测序 (RNA-seq)的增加，维甲酸受体γ (retinoic acid receptor gamma，RARG) 重排的检出也有所增加，2019年主鸿鹄教授在国际上首次提出RARG重排AML（RARG-AML）为新的疾病类型。这是一类特殊AML的患者，其临床表现、出凝血检查、骨髓细胞形态学、免疫分型与急性早幼粒细胞白血病（APL）非常相似，而分子遗传学检测无t（15;17）/PML-RARA和其他RARA重排，且其对全反式维甲酸（ATRA）和亚砷酸（ATO）治疗无效；这类患者在WHO分型中没有描述而无法分型，临床医师通常笼统诊断为AML而进行治疗。这些患者存在RARG但缺乏RARα (RARA) 重排，导致疾病分类和治疗选择非常困难，因此迫切需要进一步研究RARG重排AML 的分类和潜在的分子病理学及治疗方法。

为进一步描述RARG-AML的特征，并提供信息促进其快速诊断和有效治疗。主鸿鹄教授等启动了一项全球合作研究，以确定在过去十年中在全球29个中心诊断为 RARG 重排的34例AML患者的临床生物学特征、转录组学和基因组情况、治疗策略和结局。文章近日发表于《Blood Advances》。

关键点

1、伴RARG重排AML是AML的一种新亚群，具有一些独特的临床、免疫表型和遗传特征。

2、伴RARG重排AML患者对全反式维甲酸 (ATRA) 和三氧化二砷 (ATO) 不敏感，预后不良。

研究结果

作者在中国 APL 协作组、全球APL协作研究组和已发表的报告中，回顾了参研29家中心的伴RARG重排AM患者，结果共34例，所有患者均有流式细胞术分析；并采用先前发表的221例连续PML::RARA APL患者数据作为流式细胞术比较的对照。

临床特征

34例患者中有1例缺乏更新信息，因此33例患者可进一步分析。3例为1、10、13岁儿童。就诊最常见的症状为出血或自发性瘀斑（54.5% [18/33]）、无力（24.2% [8/33]）和发热（54.5% [18/33]）。而出血或自发性瘀斑是典型APL更常见的症状 (P=0.0114)。13例 (38.2%)患者的WBC 10×109/L（相比而言PML-RARA阳性APL患者中为20-30%）。33例患者中分别有18例 (54.5%) 和33例 (100%) 的纤维蛋白原水平低于150 mg/dL和 D-二聚体水平高于500 μg/L的凝血功能障碍。典型APL的 HGB 水平相对较高(P=0.0170)、凝血酶原时间 (PT) 相对较长(P=0.0061)、部分凝血活酶时间 (APTT) 相对较长(P=0.0023)、D-二聚体水平较高(P 0.0001)。RARG重排和对照APL整个队列的初始临床和生物学特征、治疗和结局见表1。

形态学

34例患者中25例 (73.5%) 的白血病原始细胞的形态学特征与典型（hypergranular）M3相似，9例 (26.5%) 与变异型（hypogranular）M3v相似。在该队列中典型和非典型APL特征均可发现。14例 (41.2%)患者的细胞质内随机分布Auer rods的特征束（以束或单个 Auer rods存在）。

图1为8例患者和4例PML::RARA患者的形态学特征对比（来自浙江大学医学院附属第一医院）。细胞核常呈肾形、双叶形或不规则形，大小不一。典型的高颗粒早幼粒细胞表现为紫色的细胞质颗粒或堆叠的斑点束，完全遮蔽核质边缘（图1，编号UPN 10、15-16和31）。微颗粒早幼粒细胞的特征是细胞质中充满细的、粉尘样颗粒（图1，UPN 14和19）。大多数非典型早幼粒细胞的细胞核形状规则，有略粗的颗粒（图1，UPN 11和17）和假Chediak颗粒（图1，UPN 17）。

免疫表型

流式细胞仪检测中，典型APL的免疫表型为CD33、CD13和 CD117 基本阳性，CD34、CD11b和 HLA-DR 阴性。而在RARG重排AML中，白血病原始细胞多为CD33 (33/33，100%)、CD13 (32/33，97%) 和CD117 (27/32，84.4%) 阳性，偶见CD34 (3/29，10.3%)、CD11b (2/28，7.1%) 和HLA-DR (7/32，21.9%) 阳性；所有患者均为CD38阴性（0/26）；33.3% (9/29) 白血病原始细胞表达CD56（图1）。

将观察到的模式与221例 PML::RARA阳性APL对照病例的免疫表型特征进行对比发现，RARG重排AML与APL患者表面标记物的表达除CD38 (0% vs.98.5%，P 0.0001) 和CD117 (84.4% vs. 96.7%，P=0.01) 外，无统计学差异（图1）。

细胞遗传学

57.6% (19/33)的患者存在细胞遗传学异常。12例患者存在染色体12q13易位（RARG基因位于其中），包括9例t(11；12) (p15；q13)、1例t(12；13) (q13；q13)、1例t(12；15) (q13；q22)、1例t(12；19) (q13；p13.1)和7例其他核型异常（表 1）。

12q13易位分布：14例CPSF6:: RARG患者中0例存在，11例NUP98::RARG患者中9例，6例HNRNPc::RARG患者中2例，1例PML::RARG患者中1例，1例NPM1::RARG患者中0例，RARG，1例HNRNPm::RARG患者中0例。

分子生物学

14例患者(41%)存在CPSF6::RARG，11例 (32%)存在NUP98::RARG，6例 (18%)存在HNRNPc::RARG，1例存在HNRNPm::RARG，1例存在PML::RARG，1例有NPM1::RARG。位于外显子4和外显子1/2的 RARG 融合位点分别占患者的81.8%(18/22) 和18.2%(4/22)。

24例RARG重排患者的二代测序结果显示，并发突变包括WT1（14/24例患者，58.3%）、KRAS（3/24例患者，12.5%）、NRAS（2/24例患者，8.3%）、TP53（2/24例患者，8.3%）和TET2（2/24例患者，8.3%）。RARG重排患者中未发现FLT3-ITD或-TKD突变，与APL相比这些突变的发生率显著较低。

图2A为江苏省血液学研究所RARG重排AML患者与APL患者并发突变率的差异。两组间WT1和FLT3突变率（包括-ITD 和-TKD）存在显著差异（分别为58.3% vs. 19.0%，P 0.001；0% vs. 28.9%，P=0.002；0% vs. 23.9%，P=0.007）。

为探索RARG融合基因是否构成AML的独特实体，作者对基因表达谱进行无监督的分层聚类，比较RARG重排样本 (n=22) 与浙江大学医学院附属第一医院的PML:::RARA (n=66)和非APL AML (n=113) 样本。结果22个RARG重排样本中有18个 (81.8%) 聚集在一起，强烈提示为新的亚群（图2B）。图2.C-D为3种亚群之间的差异表达基因，与免疫表型分析一致，RARG重排样本中CD38表达显著下调，而APL和其他AML样本中CD38表达上调；这一重要发现将使医生能够区分RARG重排AML和APL，因为通过流式细胞术评估CD38表达快速简便，可在数小时内获得结果。

治疗和结局

接受ATRA + ATO诱导治疗（≥14天）的16例患者均呈ATRA +ATO耐药，随后接受AML样诱导治疗。其余18例患者接受ATRA/ATO（ 14天）联合AML样诱导治疗，AML样诱导治疗包括阿糖胞苷（100 mg/m2/天，持续7天）和柔红霉素（45-60 mg/m2，持续3天）或伊达比星（10-12 mg/m2，持续3天）或高三尖杉酯碱（2 mg/m2/天，持续7天）。

33例可评估治疗缓解的患者中，23例 (69.7%) 获得CR，其中约一半患者是在化疗2个周期后达到CR。45天内的早期死亡率为29.4%（34例患者中的10例），主要死亡原因为出血 (n=6)。

达到 CR 后，23例患者中的18例 (78.3%) 继续接受AML样方案巩固治疗，包括大剂量阿糖胞苷 (n=18) 或自体造血干细胞移植 (HSCT，n=1)，18例患者中的11例复发。4例患者在首次CR时接受了allo-HSCT，且在HSCT后3-12个月的随访期间未发生复发或死亡；5例第2次CR行allo-HSCT：4例于HSCT后44、12、5、2个月复发，1例于HSCT后1个月死于感染。

截止2021年12月，33例患者中有10例仍存活，中位随访时间为14个月。估计的2年累积复发率、EFS和OS发生率分别为68.7%、26.7%和33.5%（图3）。

讨论

RARG重排患者具有独特的特征，包括酷似APL的白血病原始细胞形态和独特的免疫表型、分子和基因表达谱。鉴于预后不良，建议将RARG重排筛查纳入AML的分子学诊断检查，尤其是对于具有APL形态的患者和无RARA重排的患者。

由于这种新AML亚群的大多数患者无法及时诊断，且形态学特征与APL相同，长期暴露于无效的ATRA治疗可能使患者处于早期死亡的高风险中。此外强化化疗可进一步加重显性凝血病。本研究中的早期死亡率为29%（高于APL），因此早期识别该亚群或有助于避免早期死亡。伴RARG重排AML应根据预后中度或不良AML的指南接受强化联合化疗和异基因造血干细胞移植治疗，以及在临床试验中确定该亚群的新型靶向治疗。

RARG重排AML的结局可以通过及时诊断、有效治疗、积极支持以避免灾难性凝血病得到改善。CD33（在PML::RARA APL中具有高表达）的一致表达，可以推测整合gemtuzumab ozogamicin可能具有临床实用性。鉴于观察到的结局较差，在 CR1 中考虑 allo-HSCT 似乎是合理的。为避免延误诊断，强烈建议采用多重定量聚合酶链反应，包括覆盖5个 RARG 融合的引物或用 BAC 克隆的 RARG 特异性 FISH 探针进行 FISH 分析。尽管 RNA-seq 在研究中被多使用，但它昂贵而耗时，并且在常规临床实践中不容易使用。本研究的生存结局表明，该疾病的总体行为与预后不良核型AML更相似，而与预后良好基因异常（如PML::RARA）不同。因此作者提出了及时评估和诊断的流程图（图4）。

总的来说，作者基于迄今为止涉及的最大病例数和中心提出了多维证据，以描述一个新的AML亚群与RARG 重排的特征。该亚群与 APL 明显不同，具有独特的临床特征、形态学、免疫分型、细胞遗传学、基因组和转录组学特征、治疗反应和患者结局，具有ATRA/ATO耐药性且预后不佳。流式细胞术检测CD38表达可快速适用，是排除RARG重排的简单诊断标志物。RARG 重排AML患者应迅速开始化疗并避免早期死亡和随后的复发，仍存在亟待满足的需求，而探索分子靶向治疗与当前化疗联合的前瞻性临床试验有必要用于治疗这一难治性疾病。

参考文献

1. 史庭, 主鸿鹄. RARG重排急性髓系白血病研究进展 [J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(7) : 612-614. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.016.

2.Honghu Zhu, Yazhen Qin, Zhang-Lin Zhang,et al. A global study for acute myeloid leukemia with RARG rearrangement.Blood Adv . 2023 Feb 17;bloodadvances.2022008364. doi: 10.1182/bloodadvances.2022008364.

本站是提供个人知识管理的网络存储空间，所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请点击一键举报。