病例分享（2023.2.27）：术前说好切右肺两处早期肺癌，结果医生手术时居然忘记了一处！

前言：鉴于目前肺多发结节太多，有许多磨玻璃为表现的多原发早期肺癌，特别是当结节仍是处于不典型增生或原位癌时，其实我是一直认为不必求一网打尽的，如果同侧有许多病灶，只需解决有风险的病灶。但如果是同侧主病灶需要手术切除，次病灶靠肺外周部位，能方便的同期楔形切除，既对肺功能影响不大，又可一次手术解决，那是不必留着它的。今天分享的这个病例，之前在某医院住院手术，术前医生与她谈话时告诉她其右上叶主病灶要切除，次病灶在右下叶，靠肺表面不远，术中打算一块局部切了。医生推荐机器人辅助下的胸腔镜微创手术。但出乎意料的是：术后发现手术时只切了上叶的，下叶的留着没切！！如果术前说好不切的，那也没什么；术前说好切的，结果没切，那不是忘记了吗？

基本情况：

某A，女性，今年55岁。诊疗过程如下：1、几年前右上叶机器人辅助下肺癌根治。从现在影像看，当时是肺段切除。术后是早期肺癌（没见到病理，但从亚肺叶切除来讲，肯定是早期，否则应该是切肺叶的）；2、术后自费吃靶向药6个月；3、后续定期复查观察下叶病灶情况；4、去年上半年发现病灶有所进展，建议自费口服靶向药4个月未见显著效果；5、建议下叶病灶再次手术。患者遂改来本院就诊咨询。

来看看她右下叶的病灶情况：

平扫图像：

病灶出现，密度较淡，但轮廓清楚。

病灶有轻微血管弯征。整体轮廓清楚，密度不高。

似乎见血管进入或贴得很紧的。

靶扫描重建图像：

病灶轮廓与边界清，与血管紧贴，血管与病灶间没有间隙。

血管有发出很小的分支走向病灶。

边上微血管分支进入（蓝色箭头）；小血管贴边（桔色箭头）；整体轮廓与边界清，密度不高，病灶无显著实性成分（红色箭头）。

微血管进入（蓝色箭头）；小血管贴边（桔色箭头）；轮廓与边界清（红色箭头）。

血管与病灶间没有间隙，血管呈血管弯征。

前次手术区域，按影像上看应该是肺段切除。

影像印象：

这个右下叶结节是磨玻璃密度，总体密度不高，如果没有血管征或血管进入，应该以不典型增生或原位癌可能性大些。但因为与血管关系密切，又有微血管进入，考虑是要加一级，微浸润性腺癌不能除外。经过马胜林教授领衔的肺癌多学科一体化诊疗团队讨论，最后认为应该考虑胸腔镜下楔形切除治疗。继续随访虽短期不至于转移，但还是有一定风险的。

最后结果：

某A办理住院手续，胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶部分切除术”。由于其前次手术过，而且是机器人辅助手术，胸壁有四个孔，相应部分粘连比较明显，原肺段切除的切缘与胸壁粘连也明显。但好在其他部位粘连不严重，上叶的粘连我们也没有去分离。下面是标本的形态：

剖面灰白，没有包膜，质地较硬。

病理示微浸润性腺癌。

感悟：

病理结果也是与术前判断一样，为微浸润性腺癌，按这种位置确实是该手术局部切除了的。但本来前次可以一并切除的，现在要二次手术，不单增加了经济负担，也增加心理压力和手术的难度。就如文章开始我说的，如果术前规划好只切主病灶，这个病灶是先随访的，那因为密度低，当时考虑风险小，不动它也可以的；但术前说好切的，结果没切，是不是忘记了？其实肺小结节的手术，难度并不大，何必一定要挤到最大的医院、找最有名的教授、使用最贵的机器呢？找个细致认真用心的医生就是了！