病例分享（2023.3.18）：这是个一眼看去就必为肺癌的磨玻璃结节

前言：有些肺磨玻璃结节一眼看去就必为早期肺癌，有的结节需要适当随访甚至需要试抗炎治疗后复查，也有的结节则可能并不像恶性。今天分享的这个病例是前些时间来杭州市肿瘤医院肺癌多学科一体化门诊就诊的，大家一致的意见都认为肯定是肺癌，而且应该手术干预了的。

患者某A，男性，检查发现肺结节，没有临床症状，肿瘤指标没有异常。

先看影像：

非薄层平扫只有3个层面见到，此层面病灶出现，感觉是偏模糊的磨玻璃影，红色箭头示轮廓不是很清楚，黄色箭头示病灶与胸壁间似有点间隙在。

砖色箭头示病灶表面有分叶，黄色箭头示与胸壁间有间隙在；桔色箭头示有小血管进入病灶内去；红色箭头示此层见病灶整体轮廓较为清楚，灶内密度略不均。

上图粉色箭头示灶内有密度偏高成分。

从薄层来看，粉色箭头示病灶有侧密度略高，红色箭头示病灶轮廓相对还是比较清的。

桔色箭头示灶内血管穿行。

整体轮廓较清。

上图比较典型，病灶轮廓与瘤肺边界清；内部有偏高密度成分；有微血管进入与穿行。

上图也显示微小血管穿行于病灶内。

血管有贴边走行。

靶扫描重建图像显示了病灶的轮廓、边界、偏实性成分以及微小血管的细节信息，并见表面不平浅分叶。

上图示瘤肺边界与轮廓清，小血管进入与穿行。

上图见病灶与胸壁间没有间隙，但胸膜没有增厚，说明不是炎性的。有微小血管进入病灶内，病灶内也见血管走行。

上图示病灶轮廓，边界情况，以及边缘毛刺征；血管进入等征象。病灶密度不均匀，但说不上确切实性成分。

上图更清楚显示了血管走向病灶并发出分支进入病灶的情况。血管有异常增粗现象。

血管改变走行广告到病灶处去，而且血管异常增粗。

与胸膜间没有间隙，但胸膜未见显著牵拉，轮廓清楚。

影像印象：

右上叶这个磨玻璃病灶是非常典型的恶性影像特征，有些许偏实性的成分，但这种密度偏高成分在纵隔窗上不可见，其实严格来讲，仍算纯磨玻璃或异质性磨玻璃结节。但它有浅分叶征、血管征与血管穿行、毛刺征、密度不均、瘤肺边界清、胸膜间隙征等恶性特征，而且与之邻近的胸膜没有增厚，说明不是炎性结节。当然由于密度相对较低，收缩力弱，实性成分少且不十分确切，病灶应该是以贴壁成分为主的早期肺癌，基本上不可能会有转移，手术切了基本等同于治愈。为什么磨玻璃结节，只要实性成分不明显或占比少，为什么就几乎等同于治愈，之前有许多微信文章分析过，大家可以回头看看。

最后结果：

经过与某A的细致沟通，选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。标本如下：

表面观：见病灶处胸膜略皱缩，质较硬，稍有充血。

剖面观：切面灰白，不是太致密。

病理示浸润性腺癌，贴壁占40%，腺泡占60%，未见气腔播散及脉管侵犯，也无胸膜侵犯，切缘阴性。

采样淋巴结共7枚，均阴性。

病理上不是贴壁为主，反而腺泡占比高一些，这略与术前估计有出入。但预后应该没有什么区别。

感悟：

查出磨玻璃结节到底该随访还是该早点手术，关键看密度形态与恶性征象情况，再看结节位置以及是否多发，也要关注患者的心理状态。但其实心理状态是与医生的态度与意见非常相关的，尤其是名气大的、首诊的医生的意见。但此例我们多学科讨论的意见都一致认为该干预了，不单基于影像典型，也因为位置非常靠边，而且楔形切除即能解决问题。当然如果选择段切也是可行的。而若因术中快速报浸润性腺癌而叶切，则显得会可惜了些。