《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第五讲(2)

事故树分析也是事故调查中常用的方法。通过故障树分析，可以达到以下目的:识别基本事件(基本设备故障)和人为失误的组合，从而尽量避免或减少事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性；能对导致灾害事故的各种因素和逻辑关系进行全面、简单、生动的描述；很容易找出系统中各种固有的或潜在的风险因素，这是设计、施工和管理科学的基础；可以使相关人员和操作人员充分了解和掌握防灾要点。

故障树分析法的步骤如下:

(1)熟悉系统，详细了解系统状态和各种参数，画出工艺流程图或布置图。
(2)分析相关事故案例，进行分析，想象可能发生的事故。
(3)确定顶事件，要分析的对象就是顶事件。
(4)确定目标值。根据经验教训和事故案例，经过统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，并以此作为事故得到控制的目标值。
(5)调查原因事件，调查所有原因事件和与事故有关的各种因素。
(6)绘制事故树图，从顶层事件开始逐步找出直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系绘制事故树。
(7)根据事故树结构进行分析、简化，确定各基本事件的结构重要度。
(8)事故发生的概率。确定所有事故的概率，在事故树上做标记，然后计算顶事件的概率。

(二)故障类型及影响分析方法

FMEA(type and Impact Analysis)是美国在20世纪50年代开发的一种分析和确定飞机发动机故障的方法。在许多国家广泛应用于核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等行业。它是系统安全工程中的重要分析方法之一，是系统故障的一种先验检测技术。这种方法是从可靠性技术发展而来的，但分析的目标已经改变。故障与影响分析法的基本内容是分析系统中各部件的故障状态，并逐一归纳为子系统和系统的状态，主要考虑系统中会发生哪些故障，对系统有什么影响，如何发现并消除这些故障。

故障与影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下:
(1)明确分析的对象和范围，分析系统的功能、特点和运行状况，按功能将其划分为若干个子系统，找出各子系统的功能、结构和作用之间的关系。需要收集相关资料，如设计说明书、设计规范、相关标准、规范、工艺流程、设备图纸、类似系统和设备的事故案例等。，并了解故障机理。
(2)确定分析的基本要求，要做到以下几点:区分系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；逐一分析易出故障的部位；重点部分要深入分析，次要部分可以简单；应有可靠的检测方法和处理措施。
(3)详细说明要分析的系统，包括两部分:系统的功能描述，包括各子系统及其构成要素的功能描述；系统的功能框图通过分解形象地展示了故障状态下各子系统对整个系统的影响。
(4)故障类型及影响分析，这是故障类型及影响分析方法实施的中心环节。通过分析系统功能框图中列出的所有项目，识别系统中所有可能的故障类型。为了避免遗漏所有故障类型，应根据故障类型和影响分析表逐项填写。
(5)根据分析结果填写故障类型级别。

3.改变分析方法。

从这个方法的名字可以看出，技术方法重在变化。为了完成事故调查并找到原因，调查人员必须寻找偏离标准和规范的东西。调查所有由意外变化引起的问题。分析每个变化，以确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤:

(1)确定问题，即发生了什么；
(2)相关标准和规范的建立；
(3)确定发生了什么变化，变化的位置和变化的描述；即发生了什么变化，在什么地方发生了变化，什么时候发生了变化，变化有多大；
(4)影响变更的因素的具体描述和不影响变更的因素的描述；
(5)识别变更的特征、特点和具体情况；
(6)详细列出变更的可能原因；
(7)选择最可能的变更原因；
(8)找出相关变更引起的危险因素的预防措施。