复习指导：消化性溃疡的并发症

出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症，此外，少数谷可癌变。近二十年来，有效抗溃疡药物的不断出现和幽门螺杆菌根除疗法的广泛开展，提高了溃疡的愈合率，降低了复发率，因此溃疡并发症的发生率也明显下降。

(A)上消化道出血

这是消化性溃疡最常见的并发症。杜并发出血的发生率高于顾。十二指肠后壁溃疡和球后溃疡更容易出血。约10% ~ 20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状，在NSAIDs相关的溃疡患者中这一比例更高。在上消化道出血的原因中，消化性溃疡出血约占30% ~ 50%。

出血量与溃疡侵蚀的血管大小有关。轻微侵犯主动脉时，出血急且大；但溃疡基部肉芽组织出血或溃疡周围黏膜糜烂出血一般较小。溃疡的临床表现取决于出血的速度和量。轻者仅表现为黑便，重者表现为失血过多引起的呕血和循环衰竭，重者可出现休克。消化性溃疡患者在出血前常有加重的上腹痛，但一旦出血，上腹痛大多缓解。一些患者，尤其是老年人，在出血前可能无症状。

根据消化性溃疡病史和上消化道出血的临床表现，诊断一般不难成立。但应与急性糜烂性胃炎、食管或胃静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂、胃癌等引起的出血相鉴别。对于临床表现不典型、诊断困难的患者，应在出血后24—48小时内进行急诊内镜检查。内镜诊断率高，不仅能观察出血部位，还能看到出血状态。此外，可采用激光、微波、热电极、注射或喷洒止血药、止血钳等方法在内窥镜下止血。

(2)穿孔

溃疡向深部发展并穿透浆膜层，然后并发穿孔。临床上，穿孔可分为三种类型:急性、亚急性和慢性。急性穿孔性溃疡常位于十二指肠或胃的前壁。穿孔后，胃肠内容物渗入腹膜腔，引起急性腹膜炎。当十二指肠后壁或胃壁的溃疡到达浆膜层时，它已经与邻近的组织或器官粘连。当其穿孔时，胃肠内容物不会流入腹腔，称为慢性穿孔或穿透性溃疡。当邻近后壁的穿孔较小，仅引起局限性腹膜炎时，称为亚急性穿孔。

溃疡急性穿孔主要表现为急性腹膜炎。临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常始于中上腹或右上腹，呈持续性，可波及整个腹部。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，往往比DU穿孔漏入腹腔的内容物多，因此腹膜炎往往较严重。患者有腹肌强直、腹部压痛、反跳痛。大量渗漏时，腹肌僵硬、压痛、反跳；如果漏得少，腹肌强直、压痛、反跳痛可局限于中上腹。肠鸣音减弱或消失。肝脏浊音边界缩小或消失，提示气腹的存在。外周血白细胞和中性粒细胞总数增加，腹部X线可见膈下游离气体。亚急性或慢性穿孔的临床表现不如急性穿孔严重，只是局限性腹膜炎。当溃疡穿透后壁时，原有的疼痛节律常发生改变，疼痛向背部放射，因此抗酸剂治疗效果较差。

消化性溃疡穿孔应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂、缺血性肠病等急腹症相鉴别。

(3)幽门梗阻

消化性溃疡引起的幽门梗阻中，80%以上为杜引起，其余为幽门溃疡或幽门前部溃疡。

幽门梗阻有两个主要原因。一种是溃疡活动期溃疡周围组织出现炎性充血、水肿或炎症引起的幽门反射痉挛。这种幽门梗阻是暂时的，内科治疗有效，可随溃疡的改善而消失。另一类是溃疡反复复发，瘢痕形成，瘢痕组织收缩所致。内科治疗无效，往往需要外科手术或内镜扩张。

幽门梗阻引起的胃潴留主要表现为上腹部胀满、不适、呕吐。胃的饱胀感尤其在饭后，呕吐后可有所缓解，呕吐量大，包括发酵和夜宿。呕吐的频率一般较小，取决于幽门通道的阻塞程度。由于不能进食和反复呕吐，患者逐渐出现虚弱、脱水和低氯低钾性碱中毒症状。早晨空腹时，插胃管泵出的液体量> 200ml，提示胃潴留。上腹部空腹部振动和胃蠕动是幽门梗阻的典型征象。

(4)癌变

大约有1% ~ 2%的顾可能会癌变，而杜不会。古癌变发生于溃疡边缘。有长期慢性骨病史、45岁以上及顽固性溃疡的人应提高警惕。内镜下多点活检做病理检查，积极治疗后复查内镜，直至溃疡完全愈合。如有必要，定期随访。