原发性高血压的病因

(一)原因

1.遗传和遗传因素高血压有明显的遗传倾向。据估计，人群中至少有20% ~ 40%的血压变异是由遗传决定的。流行病学研究表明，高血压的发病率具有明显的家庭聚集性。无高血压、一种高血压或两种高血压并存的儿童高血压发病率分别为3%、28%和46%。同卵同胞的血压一致性比同卵同胞更明显。

有研究表明，高血压患者存在基因缺陷。如与无家族史者相比，血压正常的高血压患者血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高，部分幼儿室间隔和左心室后壁增厚，左心室质量指数增加。这种基因缺陷是相关基因研究的基础。高血压被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和表达水平差异，即多个“微效基因”的联合缺陷可能是高血压的基础。那些已知或可能参与高血压发病机制的基因称为高血压候选基因，推测可能有5 ~ 8种。

2.环境因素

高血压可能是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。环境因素在早期发挥了作用。胎儿营养不良导致出生体重低，增加日后患高血压的概率。即使增加产后喂养也不能改变8岁时的血压水平，提示持续性疾病标志物已经出现。超重、饮食高盐、适量饮酒是国际上已确定的危险因素，与高血压密切相关。

中国人的平均体重指数(身体质量指数)中年男性为21 ~ 24.5，女性为21 ~ 25。近10年来，中国人的平均身体质量指数和超重率有所上升。身体质量指数和血压之间存在显著的正相关。前瞻性研究表明，基线身体质量指数每增加1，5年内高血压风险将增加9%。在中国，大约30%-66%的男性和2%-7%的女性每周至少饮酒一次。每日饮酒量与血压呈线性正相关。与不饮酒者相比，男性饮酒者4年内患高血压的风险增加40%。

膳食钠盐的摄入量与血压水平和高血压患病率密切相关。为了满足人体的生理平衡，每天只需摄入0.59氯化钠即可。中国人每天的食盐消耗量，北方约12 ~ 189，南方约7~89，高于西方国家。每人每日盐的平均摄入量增加了29%，收缩压和舒张压分别增加了2.0mmHg和1.2mmHg。我国膳食钙的摄入量低于中位数人群，膳食钠/钾比值也与血压呈正相关。我国膳食钙含量普遍较低，低于800 mg/d的标准供给量，最低人群仅为300 mg/d。

(2)发病机理

1.交感神经过度活跃

交感神经的过度活跃在高血压的形成和维持中起着极其重要的作用。长期的压力，如司机、飞行员、医生、会计等职业，明显增加了高血压的患病率；经过1 ~ 2周的休息，大多数高血压患者都能降低血压。约40%的原发性高血压患者循环儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增加，血管对去甲肾上腺素的反应性增加，心率加快。长期精神紧张、焦虑、抑郁等。导致反复的应激状态，对应激的反应增强，从而导致皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经失衡，交感神经兴奋性增强，其末梢释放儿茶酚胺增多，导致小动脉和静脉收缩，心输出量增加，正常肾-容量关系改变，血压升高。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

体内有两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS。血管紧张素I由副颗粒细胞分泌，可通过激活肝脏产生的血管紧张素原而产生。在肺血管内皮细胞中，血管紧张素I被血管紧张素转换酶(ACE)转换成血管紧张素，AT-II被氨肽酶转换成活性较弱的血管紧张素III，然后水解成无活性的片段。AT-ⅱ是循环RAAS中最重要的成分，可通过直接收缩小动脉或刺激肾上腺皮质球状带醛固酮分泌，或促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺而显著升高高血压。此外，体内的其他激素，如糖皮质激素、生长激素和雌激素，也与RAAS有关。局部RAAS存在于心脏、大脑、肾上腺皮质和血管壁，尤其是主动脉。除了肾素的来源仍有争议外，其他成分如血管紧张素原、ACE、AT-ⅱ等。可以局部合成和分泌。血管中的局部AT-II激活平滑肌受体，刺激血管收缩，并促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而升高血压。

3.过量钠盐肾藏

肾脏是身体调节钠盐的最重要器官。要引起高血压，肾脏必须保留过多的钠盐。从与肾相关的病机来看，高血压也可分为肾素依赖型和水钠依赖型两大类。前者的典型例子是急性恶性高血压和肾血管性高血压，具有高血压、高血浆肾素活性(PRA)水平和血管的广泛收缩。后者多见于高血压，不仅见于各种肾实质疾病引起的高血压，也见于原发性高血压。根据盐负荷诱发高血压的情况，高血压患者可分为盐敏感性和耐盐性。当服用钠盐后平均动脉压明显升高时，称为盐敏感性高血压。现已证明，许多途径可以诱导肾脏保留过量的钠盐，使体液容量增加。但个体对钠盐的敏感性存在明显差异，这可以解释过量的钠盐只是使部分人产生升压反应。

4.血管重建血管重建不仅是高血压引起的病理改变，也是维持和加重高血压的结构基础。

血管壁具有感受和整合急慢性刺激并对其做出反应的能力，其结构处于不断变化的状态。高血压相关的血管重构包括血管壁增厚、壁腔比增大、小动脉稀少和血管功能异常。管壁增厚的原因是内皮下间隙和中间层的细胞和细胞外基质总体积增加，另一个原因是血管总体积不变但成分重排，导致血管内径和外径缩小。高血压的血管重构包括上述两个过程。血压、血管活性物质、生长因子和遗传因素都参与了高血压的血管重构过程。

5.内皮细胞功能受损。

血管管腔表面覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎与肝脏相等，可视为人体的内脏之一。内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且在调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建中发挥重要作用。血压升高使血管壁剪切力和应力增加，去甲肾上腺素、AT-ⅱ等血管活性物质的增加可明显损伤血管内皮及其功能。内皮受损后，细胞变性、增大，内皮细胞间的缝隙打开，增加了血管的通透性。血流中的大分子物质如低密度脂蛋白、胰岛素和各种细胞生长因子可进入血管壁。一氧化氮和前列环素(PGI2)释放减少，而具有强缩血管作用的内皮素和血栓素(TXA2)释放增加，导致血管舒张作用减弱，血管收缩作用加强。粘附分子的表达增加导致白细胞和血小板在血管壁上的粘附、聚集和释放，单核细胞渗入下内皮。白细胞附着在血管壁上，使血流由层流变为涡流；白细胞的活化可以释放多种细胞因子，如氧自由基、白细胞介素、TNF-a(肿瘤坏死因子)等。此外，内皮的抗血栓能力明显减弱。这些变化是继发于血压升高的，血压升高是高血压的必然结果，但也促进了动脉粥样硬化的发生和发展。白细胞的粘附和迁移可能是动脉粥样硬化的最早病理变化。因此，内皮功能障碍可能是高血压引起靶器官损害及其并发症的重要原因。

6.抗胰岛素性

大约一半的高血压患者有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指身体组织的靶细胞对胰岛素的敏感性和/或反应性降低的病理生理反应。结果是胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的作用明显受损。一定量胰岛素的生物效应低于预期水平，导致代偿性胰岛素分泌增加，发生继发性高胰岛素血症(高胰岛素血症或其分子片段化)，可阻碍电解质代谢，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活增加细胞内钠，加强APⅱ的产生和作用，刺激醛固酮，造成钠潴留。还能增强血管对体内升压物质的反应，提高血液中儿茶酚胺水平，增加血管张力。高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转运，增加细胞内钙，加强血管收缩，增加内皮素释放，减少扩血管前列腺素合成，从而影响血管舒张。这些变化都会促使血压升高，诱发动脉粥样硬化。