序贯通气治疗中的护理配合

机械通气是治疗各种原因引起的呼吸衰竭和术后呼吸支持治疗的重要手段，而气管插管是机械通气中建立人工气道的必要方法之一。及时拔除气管导管，使用经鼻无创机械通气，有助于减少治疗中的并发症和对呼吸机的依赖，提高治疗效果。妥善处置拔管是后期撤机的关键。拔管时的护理观察和配合保证了这一环节的顺利进行。相关护理总结如下。

1临床数据

2003年10月至2005年6月，我院呼吸科收治了30例ⅱ型呼吸衰竭患者。经口腔插管正压通气和更换面罩无创通气3-7天后，所有患者顺利完成拔管。

2护理

2.1拔管前的准备

2.1.1患者的心理准备机械通气下的患者常出现焦虑、恐惧、烦躁、排斥等不良心理反应。因此，应重视床边护理和心理安慰。在有创机械通气改为无创机械通气前，应积极做好患者及家属的解释工作。应说明人工机械通气持续时间过长的弊端和无创机械通气的治疗原则。应详细介绍面罩辅助通气的优点、安全性和必要性。应将呼吸机和面罩拿给患者看，简单介绍其工作性能和对患者的配合要求，消除其恐惧心理，帮助患者树立信心。

2.1.2拔管前，间歇给予脱机训练，每次30 ~ 60分钟，每日1 ~ 2次；拔管前几天进行有效的咳嗽训练。吸痰前，让病人深呼吸。屏住呼吸几秒钟后，咳嗽2 ~ 3次。训练他利用腹压将痰送入口中，为病人拔管后有效咳嗽做准备。

2.1.3呼吸机准备采用美国惠康公司生产的双水平正压呼吸机，并适当选择面罩尺寸。带湿化装置，使呼吸道充分湿化，有利于咳痰。

2.1.4了解停机指征(1)原发病已基本痊愈或得到控制，病情稳定；(2)营养状况和肌肉力量良好，基本恢复；(3)呼吸频率< 30次/分，静息潮气量> > 300ml，吸气负压> > 2.94kPa；(4)神志清醒，控制肺部感染，逐渐减少痰量，并能止咳祛痰。仅在满足上述条件时停止机器[1]。

2.1.5营养低于机体需要，发生呼吸衰竭时，呼吸肌能量消耗增加；身体遭受感染和气管插管，使能量消耗处于高分解状态。正压通气对胃肠道有影响，导致消化不良，饮食摄入减少。营养不良会降低身体的抵抗力，使感染难以控制；肌肉重量减轻和结构异常，呼吸功能下降[2]。营养支持的方式包括胃肠营养、全胃肠外营养(即静脉营养)和胃肠外营养的组合。

2.2拔管期间的配合与观察

2.2.1准备好各种急救药品和抢救设备。

2.2.2逐步摘掉呼吸机-气囊放气-拔管-无创机械通气。拔管前应充分湿化呼吸道，叩击背部排出痰液，迅速吸收鼻腔和口腔分泌物，放松气管插管气囊，同时再次充分吸痰，并指导患者在深吸气时迅速拔出气管导管，然后及时通过口鼻吸入痰液。操作者动作轻柔敏捷，吸痰时应尽量减少呼吸道刺激和呼吸道痉挛。

2.2.3呼吸机参数的调整:根据患者的生理需要、耐受程度和病情，随时调整参数。

2.2.4密切观察病情变化，指导患者出现气短、心率或脉率明显加快、血压升高、出汗等症状。平稳撤机后，再提示患者不要完全下线，等生命体征平稳后。

2.3无创正压机械通气拔管后的护理与观察

2.3.1密切观察病情，防止并发症，密切观察患者意识、生命体征和血氧饱和度的变化，在患者呼吸平稳后20 ~ 30分钟动态监测动脉血气，以便及时了解各项生理生化指标。密切观察病情，积极预防和处理各种并发症:(1)当皮肤因口罩局部压迫而被挤压或损伤时，在口罩与面部之间涂抹金霉素眼膏。病情稳定的患者可以使用间歇性面罩机械通气，以减少局部受压的机会。固定带应平整、紧固。(2)若气体进入胃肠道引起胀气，可指导患者吸气时尽量紧闭双唇，以减少气体进入胃肠道。如果腹胀明显，必要时应放置胃管进行胃肠减压引流。(3)及时清除痰液和呕吐物，防止窒息。

2.3.2合理使用鼻罩根据患者的脸型和胖瘦程度选择大小适中的口罩。硅胶面膜面膜是最常用的面膜。那些张着嘴呼吸的人经常使用口鼻罩。通过鼻吸入，能积极配合者可选择鼻罩，增强患者的舒适度。气囊要感觉有弹性，每隔2h摘下面罩，按摩鼻子两侧和颧骨，或在鼻梁和鼻翼两侧垫上棉球垫。

2.3.3保持呼吸道通畅，鼓励清醒患者自行有效咳嗽。呼吸机应连接加热湿化装置进行面罩加压呼吸，以保持呼吸道湿化，促进痰液稀释，防止吸入冷空气体引起支气管痉挛。必要时雾化吸入，稀释痰液。鼓励患者多喝水，帮助其翻身排背，并指导其深呼吸、有效咳嗽、咳痰。

2.3.4模式的选择和参数的调整。所有病例最初均采用S/T模式。预设吸气压力(IPAP)为6 ~ 8cmh2o，呼气压力(EPAP)为1 ~ 2cmh2o。根据患者自觉的舒适度，IPAP值逐渐调整到12 ~ 18cmh2o，EPAP值调整到3 ~ 6cmh2o。两者之差保持在4cmH2O以上，使潮气量在400~600ml，呼吸频率在16 ~ 20次之间。

2.3.5湿化液的选择和温度应为蒸馏水或注射用无菌水，不得使用生理盐水或药物。加热加湿调节水温至32℃ ~ 35℃，吸入温度不能< 20℃或> 40℃。

2.3.6口罩的清洗消毒:彻底清除口罩上的分泌物、痰痂、血液等残留物，然后浸泡在2%戊二醛溶液中消毒。一些耐高温的塑料口罩可以通过煮沸消毒。化学消毒后，要用清水冲洗干净，晾干备用。消毒时，应将面罩与呼吸机管道之间连接的部分断开，这样可以充分消毒，避免消毒剂粘连。