执业医师资格实践技能考试病案：黄疸(一)

第一站:病历书写(60分钟)
沈XXX，男，23岁，员工，2002年4月25日首诊。朴素健康。一周前，出现无明显诱因的发热。体温38度。我以为我感冒了。吃了感冒药和消炎药后，烧渐渐退了。三天前，我的眼睛是黄色的，我的身体是黄色的，我的黄色是明亮的。如尿中红茶，恶心呕吐，口干，腹胀，厌食，口渴，便秘，所以来看你。检查:T: 36.8℃，P: 82次/分，R: 18次/分，BP: 110/70 mmHg。头脑清晰，中等身材，舌红，苔黄腻，脉弦数。巩膜发黄，全身皮肤发黄，肝脏肋骨下3Cm，柔软，轻度压痛，肝区叩击痛(+)，无其他阳性体征。实验室检查:肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT): 1523 IU ∕ L (0—60 IU ∕ L)、天冬氨酸氨基转移酶(AST): 1236 IU ∕ L (0—50 IU ∕ L)、总胆红素(SB): 125 umoi ∕.HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。b:肝脏大，光点略粗，脾脏不大。
主诉:眼睛发黄，身体发黄，眼睛发黄三天。【/br/】辨证依据:外感湿热疫毒，由表及里，熏蒸肝胆，胆汁溢于皮肤，下入膀胱，使尿目身黄，黄疸。因为热为阳邪，所以黄色鲜艳。如果热耗津液，邪热扰膀胱，气化不利，那么就会引起发热、口渴、小便短、黄赤。阳明实热导致便秘。五脏六腑若被气所阻，则腹满。湿热郁结，脾失健运，所以久留。湿热熏蒸，胃浊胆汁反流，导致恶心呕吐，口干口苦。湿热蕴于肝胆，故苔黄腻，脉弦多。
西医诊断标准:
1。眼睛发黄，身体发黄，大便发黄，恶心呕吐，腹胀便秘。
2。体检:全身巩膜、皮肤发黄，肝脏肋骨下3Cm处，柔软触痛，肝区(+)。
3。肝功能:ALT: 1523IU ∕ L (0—60IU ∕ L)，AST: 1236IU ∕ L (0—50IU ∕ L)，总胆红素(SB) 11。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。
4。b超:肝脏大，光点略粗，脾脏不大。
医院诊断:
中医诊断:黄疸
阳黄热重于湿
西医诊断:病毒性乙型肝炎
治疗原则:清热利湿，伴泻
处方:茵陈蒿汤:[/br