执业医师资格实践技能考试病案：黄疸(二)

第一站:病历书写(60分钟)
蒋XXX，女，52岁，教师，2002年6-3月初诊。他有15年的肝炎史，反复出现眼睛和身体发黄。他平时不定期吃中西药，具体情况不详。一个月前，劳累后眼睛发黄，身体发黄，无光泽，伴有乏力，厌食，口淡，不渴，畏寒，便溏，腹胀，就来看医生。查:T: 36℃ P: 78次∕分，R: 18次∕分，血压:130 ∕ 75 mmHg，神志清醒，舌淡，苔腻，脉缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌(+)，无其他阳性体征。实验室检查:肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT): 131 IU ∕ L (0-60 IU ∕ L)、天冬氨酸转氨酶(AST): 183 IU ∕ L (0-50 IU ∕ L)、总胆红素(SB): 85 umoi ∕.HBVM(乙肝病原体检查):HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)，b超:慢性肝损伤。

主诉:15年反复出现黄眼睛和小便，加重一个月，乏力。【/br/】辨证依据:15年前，疫毒外感熏蒸肝胆，胆汁溢出皮肤，向下流到膀胱，使身体和眼睛的尿液发黄，产生黄疸。久病之后，脾阳受伤，寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，黄疸变为阴黄。因为寒湿为阴邪，色暗黄，湿困中焦，脾阳虚弱，运化不正常，所以患厌食，饱胀，腹胀，大便不实，口淡，不渴。阳虚、气血不足导致畏寒乏力。舌苔淡腻，脉缓，为阳虚湿浊，寒湿蕴阴之象。
西医诊断基础:
1。既往肝炎病史15年。
2。眼睛发黄，身体发黄，乏力，厌食，畏寒，便溏，腹胀。
3。体检:皮肤巩膜发黄，肝掌(+)。
4。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT): 131 IU ∕ L (0—60 IU ∕ L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST): 183 IU ∕ L (0—50 IU ∕ L)，总胆红素(SB): 85 um。
HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)。
B超:慢性肝损伤。
医院诊断:
中医诊断:黄疸
阴黄(脾阳虚弱，寒湿困脾)
西医诊断:慢性病毒性乙型肝炎
治疗原则:健脾养胃，温化寒湿
方药:茵陈舒合煎。