执业医师资格实践技能考试病案：淋证(一)

第一站:病历书写(60分钟)
张XXX，女，36岁，工人，2002年9月8日首诊。10年前，我顺产生了一个孩子。两年前，人工流产后，白带多，有时下阴道瘙痒。两周前，我尿频，尿急，尿痛。当时休息了，吃了诺氟沙星就好了。这两天由于症状加重，尿频短而涩，麻刺淋漓，腰痛，发热，寒战，口苦，小便有灼热感，尿色暗黄混浊，来就诊。检查:T: 38.4℃，R: 18次/分，P: 96次/分，血压:120/75 mmHg。舌红，苔黄腻，脉滑。双肾区叩击痛，腹部输尿管上段压痛，无其他阳性体征。实验室检查:尿常规显示少量蛋白，白细胞+++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规显示白细胞为12.7×109/L，中性粒细胞为84%。间断尿细菌培养显示大肠杆菌，菌落数> 105个/ml。
来源:考试大学
参考答案:住院病历
姓名:张XXX性别:女
年龄:36民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:工人
入院时间:2000年。主要陈述:尿频、尿急、尿痛2周，加重2天伴腰痛、发热
现病史:两周前因阴道不洁出现尿频、尿急、尿痛。当时服用诺氟沙星后症状有所好转。前两天疲劳后症状加重，尿频短而涩，麻刺淋漓，腰痛，发热，寒战，口苦，小便有灼热感，尿色暗黄混浊，就来门诊了。
目前症状:尿频短而涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，小便有灼热感，尿色暗黄混浊。
既往史:白带过多，有时有下阴道瘙痒史2年。没有其他重要的病史可以记录。
个人履历:无特殊情况记录。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。生一胎，10岁。1流产。
过敏史:无药物和食物过敏史。来源:考试大学
家族史:父母健在，否认有遗传病家族史。
体检:
T: 38.4℃ R: 18次/分钟P: 96次/分钟血压:120/75 mmHg来源:考试专业

皮肤黏膜及淋巴结:皮肤黏膜无黄染，未见斑疹、淋巴结肿大。
头、面、颈:毛发有光泽，眼、耳、鼻、口无异常。没有颈部僵硬，中间气管，没有肿痛。来源:考试尺寸
胸部:胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，听不到干湿罗音；心尖搏动和心脏浊音正常，心率96次/分，节律规则，听不到杂音。
腹背:腹部平坦柔软，腹部输尿管上段有压痛，无反跳痛，无肿块；脾不达，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。两个肾脏区域都有叩诊痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、僵直或叩击痛，活动不受限制；四肢正常，无水肿。
正反面阴性及排泄物:正反面阴性均未检出(或未发现异常)，尿液呈暗黄色混浊(或排泄物有刻但未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规显示少量蛋白，白细胞+++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规显示白细胞为12.7× 109/L，中性粒细胞为84%。间断尿细菌培养显示大肠杆菌，菌落数> 105个/ml。【/br/】疾病的辨证基础:下阴不洁、尿浊之邪侵入膀胱，导致湿热、膀胱气化、水通道紊乱，从而导致淋证。所以临床上可见尿频、尿急、尿痛等淋症。湿热蕴于下焦，膀胱蒸发失控，故见小便短赤，灼痛，沉黄浊溺；腰为肾之宅，湿热之邪侵肾，故见腰疼、肾区叩痛；湿热为内，邪为外争，故见发热、畏寒、口苦；舌红、苔黄腻、脉滑都是湿热的表现。
西医诊断基础:
1。尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿暗黄混浊等泌尿系统症状，发热、寒战等全身症状。
2。体征:体温达到38.4℃。两肾区叩诊痛，腹部输尿管上段压痛。
3..实验室检查:尿常规显示少量蛋白，白细胞+++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规显示白细胞为12.7×109/L，中性粒细胞为84%。间断尿细菌培养显示大肠杆菌，菌落数> 105个/ml。
4。女，36岁，有带下及阴道下部瘙痒史，发病急。
医院诊断:
中医诊断:淋证-热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎
治疗原则:清热利湿，通淋
处方:八正散加减:
萹蓄15g三叶木通5g车前草。