执业医师资格实践技能考试病案：中风(一)

陆某某，男，48岁，职工，2003年1月28日入院，有饮酒、吸烟史。患者有高血压病史3年，每日服用珍菊降压片1 # 2次，自述血压控制良好。昨天下午回家，突然感觉左肢麻木无力，并伴有头痛、头晕、口苦、咽干、恶心，休息后无改善。第二天感觉左肢无力加重，言语不清，就来我们医院治疗。整个病程清晰，无呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。体检:T: 37.0C，P: 98次/分，R: 20次/分，血压:160.0/80.0mmhg，头脑清醒，面红，双肺呼吸音略嘶哑，HR98次/分，节律规则，腹部柔软，无压痛和反跳痛。双下肢无水肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍，左鼻唇沟浅，左舌伸，颈部柔软，左肢体肌张力下降，左腱反射+，右腱反射+，左上肢肌力0-1度，左髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫骨前肌和腓肠肌肌力2度，左足底划水无反应，全身皮肤针刺感无异常。实验室检查:右侧基底节区高密度影。来源:考试大学

标准答案:住院病历
姓名:陆某某性别:男
年龄:48民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:职员
主诉:左肢麻木无力两天。来源:
现病史:患者昨天下午回家，突然感到左肢麻木无力，并伴有头痛、头晕、口苦、咽干、恶心，休息后无好转。第二天感觉左肢无力加重，言语不清，就来我们医院治疗。CT:右侧基底节区高密度病变。为了进一步治疗，它今天住进了医院。整个病程清晰，无呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。
铭文:左肢麻木无力，口齿不清，头痛头晕，口苦咽干，恶心。
既往史:有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#每日2次，自述血压控制良好。否认其他内科疾病史，未知疫苗接种史，无手术、输血、外伤、中毒史。
个人历史:在本市出生、工作、生活过很长时间，工作生活环境良好，有饮酒、吸烟史。
过敏史:否认药物和食物过敏史。
婚育史:配偶健康，子女健康。来源:考试大学
家族史:无家族，可提供遗传病史。
体检:
T: 37.0C，P: 98次/分，R: 20次/分，血压:160.0/80.0mmhg.
总体情况:头脑清醒，精神尚可，面红，超重，口齿清楚，浊音高，舌红，苔黄腻，脉强。【/br/】皮肤黏膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿胀，皮肤黏膜无出血点、结节、黄色色斑。
头面部:无脱发，头皮无结节，眼、耳、鼻、口无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸部对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，心尖搏动及浊音正常，心率98次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。来源:考大
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾不达，胆囊不压痛，肾区不痛。
两便两便:未见异常。来源:考试大
脊柱四肢:无畸形、僵直、屈曲疼痛。
专科检查:面部表情，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，左侧舌伸，颈部柔软，左侧肢体肌张力降低，左腱反射+，右腱反射+，左侧上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫骨前肌及腓肠肌肌力2度，左侧足底划水无反应。
实验室检查:右侧基底节区高密度影。来源:
中医辨证依据:年近500，调养亏损，肝肾之阴受损，阴虚不能控阳，肝阳上亢，迫血轻举妄动，上扰窍窍，下阻筋脉。因此，可见半身不遂、言语不清、舌红、苔黄腻、脉滑如肝阳上亢、脉瘀。
西医诊断依据:
1。左肢麻木无力两天。
2。构音障碍，左鼻唇沟浅，左舌伸，颈部柔软，左肢体肌张力下降，左腱反射+，右腱反射+，左上肢肌力0-1度，左髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫骨前肌和腓肠肌肌力2度，左足底划水反应迟钝。
3。CT:右侧基底节区高密度影。
4。有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:脑出血来源:检查大
中医诊断:中风肝阳上亢，脉瘀互结治疗原则
:平肝潜阳熄风
处方:天麻钩藤汤加减天麻10g钩藤(倒扣)15g生石决明(首)30g夏枯草30g黄芩10g牛膝15g山治10g菊花10g
汤脱水和降低颅内压:甘露醇125毫升静脉注射GTT Q12H
2。脑保护治疗:脑复康注射液250ML静脉注射GTT QD
3。稳定血压:蒙诺1号QD宝
4。保护胃粘膜:NS20ML+新发地20MG/IV GTT QD。