执业医师资格实践技能考试病案：血证(二)

吴×××，男，59岁，干部，2003年2月至12月入院。他平时经常生气。患者自2002年10月以来一直患有出牙和鼻出血，皮肤碰撞后容易出现瘀斑。近一周，无明显诱因，皮肤出现多处瘀点，伴有出牙、鲜红血、牙龈红肿、烦躁、口渴、便秘、头痛，来我院就诊。体检:T: 37.1℃，P: 92次/分，R: 22次/分，血压:18/10kpa。头脑清醒，皮肤多瘀点，面红，眼红，舌红，苔黄腻，脉弦数。没有发现其他阳性迹象。实验室检查:血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT 12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，paigm 56 ng/107 p L；射束试验呈阳性；骨髓巨核细胞和颗粒巨核细胞增多。

标准答案:住院病历
姓名:吴XXX性别:男
年龄:59民族:汉族
婚姻状况:已婚职业:干部
主诉:反复牙痛。
既往史:2002年10月起，患者出现出牙、鼻出血，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周，无明显诱因，皮肤出现多处瘀点，伴有出牙、鲜红血、牙龈红肿、烦躁、口渴、便秘、头痛，来我院就诊。血常规检查，血小板PLT为12× 109/L.
刻字:皮肤多瘀点，伴有出牙、鲜红血、牙龈肿胀、烦躁、口渴、便秘、头痛。
既往病史:既往健康，无重要病史记录。
个人履历:生活中没有不良嗜好。
过敏史:无药物和食物过敏史。来源:www.examda.com
婚育史:已婚，育有一子一女。
家族史:父母早逝，病史不详，否认遗传病家族史。
体检:
T: 37.1℃ P: 92次/分R: 22次/分血压:18/10 kPa
总体状况:神志清楚，精神尚可，营养适中，发育良好，语言清晰，反应中肯，舌红，舌苔黄腻。
皮肤黏膜及淋巴结:整个皮肤有许多瘀点，面部无蝴蝶红斑，无斑疹、疖、瘰疬；浅表淋巴结可触及并肿胀。
头面部:头发光泽尚可，头皮正常；脸发红，眼耳口鼻无异常。
颈部:无僵硬、压痛和肿块，气管居中，无肿痛。
胸部:胸廓对称，无畸形；双肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动和浊音正常，心率92次/分，节律规则，听不到杂音。
血管:未发现异常。来源:www.examda.com
腹部:腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛及肿块；肝衰竭、胆囊压痛和肾脏叩击痛。
二阴二屎:未发现异常。来源:www.examda.com
脊柱四肢:脊柱无畸形、僵直和叩诊痛，活动不受限制；四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC5.6×109/L，Hbl30g/L，PLT 12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，paigm 56 ng/107 pl；射束试验呈阳性；骨髓巨核细胞和颗粒巨核细胞增多。【/br/】辨病辨证基础:患者易发怒，情绪过度，以致火内移，气逆上顶。如果他们强行补血轻举妄动，就会出现皮肤瘀斑、牙痛、鼻出血等出血性疾病。热使静脉受阻，血液被迫无序运动，血液从肌肉间流出，于是出现蓝点或斑点。如果热毒过多，损伤了牙齿、鼻子等处的脉络，就会伴有出牙、鼻出血。热致津液损伤导致口渴和便秘。热扰心神，则烦躁产生。上火灼热，所以面红目赤，牙龈红肿，出现头痛。舌红、苔黄、脉弦是实热的标志。
西医诊断基础:
1。皮肤上有许多瘀点，并伴有出牙、鲜红的血、牙龈肿胀、易怒、口渴、便秘和头痛。
2。体检:全身皮肤多瘀点，面部发红。
3。血常规显示PLT为12×109/L；269奈格/107便士，34奈格/107便士，56奈格/107便士.
4。束臂试验呈阳性；骨髓巨核细胞和颗粒巨核细胞增多。
医院诊断:
中医诊断:血热血证
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治疗:
1 .中医治疗原则:清热解毒，凉血止血。
处方:犀角地黄汤:
水牛角(第一次)生地黄30、牡丹皮15、侧柏叶15、赤芍15、白茅根9、大黄15、黄连15、甘草5、水煎6
2。给予皮质类固醇。加入5%葡萄糖500毫升，与地塞米松10毫克一起静脉滴注。出血得到控制后，逐渐减少。