癌性腹水腹腔化疗的疗效观察及护理体会

[摘要]目的:腹腔化疗是治疗癌性腹水的主要措施。联合化疗后，部分患者腹水完全消退或部分消退，但部分患者预后可能因化疗不良反应而未得到改善。加强护理措施有助于预防不良反应。方法根据原发肿瘤将39例癌性腹水分为4组:胃癌(25例)、结直肠癌(5例)、胰腺癌(6例)和腹膜间皮瘤(3例)。恶性肿瘤的诊断由内镜和活检或手术病理证实。排除结核、风湿等原因，确诊为原发性渗出性癌性腹水。腹腔化疗药物由铂络合物、鬼臼毒素(VM26)和5-FU组成。穿刺后将腹水注入腹腔(1次/1-4周)。结果胃癌组总有效率为72%(CR 8例，PR 10例)；大肠癌组总有效率为100%；胰腺癌组仅有1例完全缓解(17%)。胃癌组和结直肠癌组总有效率明显高于胰腺癌组，但前两组无明显差异。不同年龄组胃癌患者比较显示，< 50岁组腹水完全缓解和部分缓解例数少于≥50岁组。并发症如DIC多于后者；其中比特寿命明显短于后者。结论铂类化合物、鬼臼毒素(VM26)和5-FU三联化疗药物联合加强护理有利于病情的缓解。大肠癌和胃癌组疗效优于胰腺癌组。年龄小于50岁的胃癌腹水患者预后比年龄≥50岁的患者差。
[关键词]癌性腹水；腹腔化疗；毒品；护理
腹腔化疗配合强化护理对恶性腹水患者预后良好。林、、宋、。摘要目的腹腔化疗是治疗恶性腹水的主要选择，可能是有效的。一些患者反应良好，完全或部分缓解，而另一些患者由于不良事件反应不佳。加强护理有利于良好的预后。方法39例恶性腹水患者根据其原发肿瘤分为4组，胃癌25例，结肠癌5例，胰腺癌6例，腹膜间皮瘤3例，均经内镜、活检组织学和/或手术病理证实。恶性腹水的诊断依据是腹腔积液、肿瘤标志物阳性并排除结核、风湿病等原因。三种抗肿瘤药物，铂络合物、替尼泊苷(VM 26)和氟尿嘧啶(5-FU)，在腹水穿刺引流后，间隔1-4周用于腹腔给药的三联疗法。结果胃癌组完全缓解率为32%，部分缓解率为40%，总有效率为72%。结肠癌组总有效率为100%。两组有效率明显高于胰腺癌组(仅1例PR)。但前2组有效率无显著差异。胃癌组中年龄< 50岁的患者较年龄≥50岁的患者CR和PR低，DIC等并发症多，平均生存期短。接受腹腔化疗加过继免疫治疗的胃癌患者比接受单纯化疗的患者预后更好。结论铂类络合物、VM 26、5-FU三联疗法结合加强护理对恶性腹水疗效肯定。胃癌和结肠癌组对肠内化疗的反应明显好于胰腺癌组。胃癌组中年龄< 50岁的患者比年龄≥50岁的患者预后差。
关键词:腹水/恶性；铂络合物，替尼泊苷氟尿嘧啶；腹腔化疗；意向护理。
肿瘤患者一旦出现癌性腹水，预后较差。短时间内腹水突然增多，腹胀严重，严重影响生活质量。临床反复穿刺抽吸无明显效果，很快出现恶病质、衰竭、死亡。近十年来，一些毒副作用小、疗效好的抗肿瘤药物与腹腔化疗相结合，可改善癌性腹水的预后[1-2]。。。我们在临床实践中发现，经过合理有效的联合化疗和强化护理措施，部分患者腹水完全缓解或增长速度明显减缓，且长期好转。但恶性腹水的预后并没有明显改善。我们的治疗和护理经验总结如下。
材料与方法
1患者
本文收集的39例癌性腹水患者分为四组:胃癌、结直肠癌、胰腺癌和腹膜间皮瘤。A组包括25例胃癌患者(男性17例)，年龄36 ~ 82岁，平均年龄54.7±12.1岁。经胃镜、活检、组织病理学或外科病理学确诊。其中手术切除原发病灶4例，其余21例未手术。结直肠癌5例(男性4例)，年龄58 ~ 78岁，平均年龄68.2±7.9岁，其中2例有手术切除史。诊断由结肠镜检查加活检和术后病理证实。6例为胰腺癌，均为男性患者，年龄62 ~ 81岁，平均年龄76.2±7.0岁。诊断依据是CT扫描显示胰腺体部或尾部占位，ERCP显示胰管不规则狭窄和中断，血清肿瘤标志物CA19-9显著升高。另外3例为恶性腹膜间皮瘤(男性2例)。诊断经腹膜活检病理证实，1例为交界性间皮瘤。
癌性腹水的诊断以原发病灶的病理诊断为基础，如常规、生化、培养、细胞病理学、乳酸脱氢酶、胆固醇、纤连蛋白、CA19-9、CEA、AFP等。，并排除肺结核、风湿病等其他原因[3，4]。
2腹腔化疗的方法及护理措施
2.1药物及物品的准备。化疗药物按以下顺序准备:顺铂40-60(或卡铂200mg)，鬼臼毒素(VM26)100-150mg，5-氟尿嘧啶(5-FU)500-750mg，地塞米松5 mg，。每周一次，3~4次为一疗程。物品准备；治疗车、腹腔穿刺包、静脉补液用品、皮肤消毒用品和透明膜、50毫升注射器和静脉导管、一次性引流管、干试管和沙袋。
2.2一名医生和一名护士负责并配合腹腔穿刺、引流、给药的方法和护理配合。具体方法是指导患者平卧，取左下腹常规穿刺点，或b超穿刺腹水最明显的部位。看到腹水后，用穿刺针连接静脉导管和一次性引流管引流腹水(用干试管取腹水10ml送实验室)。如果引流不畅，可以换个体位或用50mg注射器吸，抽出的腹水1000-3000 ml。然后依次注射准备好的化疗药物:顺铂、VM26、5-FU、地塞米松、利多卡因(化疗剂量视年龄和病情而定)，再注射生理盐水1000 ml。穿刺部位用纱布覆盖透明贴膜固定，1kg沙袋按压6小时。并连续3天静脉补液2500-3000，加快药物排泄。化疗后被告知24小时卧床休息，6-8小时内不断变换体位，便于吸收。
腹腔给药后常规给予止吐药2天，患者给予流质或半流质饮食。并加强观察，及时发现和处理腹痛、发热、血尿等不良事件。
2.3腹围监测与护理。腹腔化疗前，测量并记录体重和腹围。腹腔化疗后，每天监测体重和腹围的变化。每周复查一次血常规、尿常规、肝肾功能及b超，监测腹腔化疗效果，确定腹腔化疗次数。
2.4癌性腹水患者的饮食护理。饮食护理的目标是减少不适或防止并发症。护理措施是饮食多样化，提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物[6]。每天至少摄入2000千卡热量，防止体内蛋白质的持续消耗。选择肉、鱼、家禽、蛋、乳制品。限制水和钠的摄入，液体输入1000 ml/天，钠盐摄入500~1000mg/天。每天准确评估水电解质平衡。
2.5心理护理针对恶性肿瘤患者的心理障碍，如悲观、绝望、焦虑、抑郁等。，耐心解释腹腔化疗对提高生活质量、延长生命的重要性，让患者接受可能出现的不适，尽量消除患者的焦虑情绪，配合治疗和护理，及时有效地处理腹腔化疗过程中的不良事件。
3疗效评价[3，5]
①完全缓解(CR):腹水消失，持续4周以上；②部分缓解(PR):因腹压增高，腹水减少或吸出次数减少，持续4周以上；③无效(NC):腹水无明显减少，4周内必须再次或多次抽水。
4统计方法
各组计量资料以均数标准差(χ s)表示，组间比较采用t '检验；数据组间比较采用卡方(χ2)检验。检验水平α= 0.05；1.腹腔化疗的平均次数为4.2±1.7次。化疗≥3次后，胃癌组腹水完全缓解8例(32%)，部分缓解10例(40%)。总有效率为72%，患者中位生存期为100.58±9.53天。5例结直肠癌患者中，3例完全缓解(60%)，2例部分缓解(40%)，总有效率为100%，中位生存期为232.2±40.54天。胰腺癌组仅1例部分缓解(17%)，其余无效，中位生存期为37.5±5.04天。3例腹膜间皮瘤中，2例腹水部分缓解(66%)，其中1例交界性肿瘤生存期4.8年，另1例无效。胃癌组和结直肠癌组的总有效率明显高于胰腺癌组。虽然大肠癌组总有效率高于胃癌组，但大肠癌组中位生存期最长，胃癌组次之，胰腺癌组最短，组间差异显著(表1)。
表1腹腔化疗对不同肿瘤组癌性腹水的治疗反应
完全缓解(%)部分缓解(%)无效(%)总有效率(%)
胃癌8(32.0)10(40.0)7(28.0)72.0[/2(40.0)—100.0
(n = 5)
胰腺癌0 (0) 1 (16.7) 5 (83.3) 16.7 * [
③由于腹膜间皮瘤组样本量较小，未进行统计学比较。
2。比较例胃癌恶性腹腔积液对治疗反应和临床结局的影响研究表明，< 50岁组9例患者的生存期明显短于≥50岁组。< 50岁组腹水完全缓解和部分缓解例数少于≥50岁组。两组间DIC、肺栓塞、肝转移、脑转移、白血病样反应等并发症的统计结果显示，< 50岁组并发症数明显高于≥50岁组(表2)。
表2。不同年龄胃癌合并恶性腹水腹腔化疗的疗效及并发症比较
年龄组生存期完全缓解部分缓解DIC肺栓塞所致脑转移白血病反应并发症
(> 0.5年)(n)(n)(n)(n)(n)(n)(n)(n)(n)(n)[< 50 23 21 26 11 10
(n = 9)
≥50 14 * 6 700 400 4
。②完全缓解和部分缓解是指癌性腹水的变化。
3。本文四组患者均完成了2次以上，最少2次，最多9次的腹腔化疗。每周复查血常规、尿常规、肝肾功能等相关主要指标。同时密切关注患者的异常表现，及时进行治疗和护理，并复查相关指标。有17例患者出现恶心、呕吐、血细胞轻度减少、镜下血尿和脱发，但无一例因药物反应严重而停止腹腔化疗。
讨论
癌性腹水患者在接受腹腔化疗时，肿瘤均已处于晚期，有的甚至出现多部位转移。而且，这些患者大多已经知道自己的病情。由于腹腔化疗可能出现的副作用，以及患者悲观、绝望、焦虑、抑郁等病态心理，无论化疗过程中出现什么不良事件，无论严重与否，无论是否与化疗有直接关系，患者都可能要求停止腹腔化疗。这可能会影响整个肿瘤化疗计划，加速病情恶化。所以这就对护理提出了比其他疾病更高的要求。正是因为清楚地意识到这些问题，所以要加强护理[7]，尤其是腹腔化疗后的当天进行腹水抽取和给药。每半小时应主动巡视，询问恶心呕吐、腹痛、血尿或尿路刺激症状，及时处理。我们的经验表明，即使患者出现化疗反应，只要发现早，治疗早，症状也会很快缓解。比如说。如果呕吐症状处理得当，就不会撕裂贲门，导致严重的上消化道出血。
在腹腔化疗护理的各种措施中，心理护理最为重要。这些癌性腹水患者的心理状态比其他癌症患者更复杂。一些人有严重的抑郁或焦虑，而另一些人可能有自杀倾向。对于这类患者，除了及时发现和准确处理腹腔内化疗过程中的不良事件外，更有效的方法是用实际例子进行指导。所以我们动员病情有明显好转的患者去和有重度抑郁症状的患者交流，或者我们用这样的例子去给这些患者解释，回答他们的问题，揭开他们心里的疙瘩。这些做法对于解决这类患者的病态心理非常有效，往往能收到极其明显的效果。【/br/】我们积累的癌性腹水腹腔化疗的护理经验还是比较少的，需要和同行交流学习。癌性腹水的腹腔化疗过程复杂。如果这种治疗实施得更好，不仅需要相对固定的护理专业人员，还需要他们真正掌握和灵活运用各种有效的护理措施。