临床执业医师考试内科学：急性胰腺炎临床表现

疾病概述

急性胰腺炎是腹部外科的常见病，近年来重症胰腺炎的发病率逐渐上升。由于其生理扰动大，重要器官损害明显，故死亡率较高。有时会导致猝死。重症胰腺炎死亡率为20%，并发症可高达50%。临床上，急性胰腺炎常分为水肿型和出血坏死型。虽然这种分类可以解释其病理状况，但胰腺炎的发展不是一成不变的。随着胰管梗阻和胰腺间质血管(动脉、静脉、淋巴管)的改变，其病理变化是动态发展的。因此，急性轻症胰腺炎和重症胰腺炎的分类更适合临床应用。临床医生往往非常重视重症胰腺炎(如出血坏死)，但轻症胰腺炎(如水肿)也不容忽视。会发展成重症胰腺炎。

临床表现

急性胰腺炎的全身反应在病变的不同阶段是不同的。即使同样是出血坏死性胰腺炎，由于发病时间和机体状态的不同，也可以有很大的不同。急性水肿型胰腺炎的主要症状是腹痛、恶心、呕吐和发热。出血坏死性胰腺炎的症状除上述外，还有胰腺的出血、坏死和自溶，故还可出现休克、高热、黄疸、腹胀、肠麻痹、腹膜刺激和皮下淤血。

腹痛是最早的症状，常发生在暴饮暴食或极度疲劳后，多为突然发作，位于上腹部中部或左侧。对于疼痛的持续进行性加重，就像刀割一样。疼痛辐射到背部和侧腹。剧烈腹痛多因胰腺水肿或炎性渗出压迫刺激腹腔神经丛所致。如果是出血坏死性胰腺炎，发病后短时间内会出现全腹痛，剧烈腹胀，有一种将空气抽入腹部的感觉，同时很快会出现不同程度的休克。

恶心呕吐是迷走神经受到炎症刺激的表现。他们经常袭击。起初，它们进入食物胆汁样物质，病情逐渐恶化(或出血坏死性胰腺炎)。很快，他们进入肠麻痹，呕吐物呈粪样。

黄疸和急性水肿性胰腺炎少见，约占1/4，而急性出血性胰腺炎更常见。黄疸的发生大多是由于:胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿胀的胰头压迫胆总管下端；或因病情严重腹腔感染导致肝功能损害。

脱水，急性胰腺炎脱水主要是肠麻痹和呕吐，属于轻度原因。重症胰腺炎检查，短时间内可出现严重脱水和电解质紊乱。主要原因是由于腹膜后炎症的刺激，数千毫升的液体可渗入腹膜后间隙，似乎在无形中流失。出血性胰腺炎可在发病后数小时至10小时出现严重脱水、无尿或少尿。

由于胰腺大量炎性渗出，甚至胰腺坏死、局限性脓肿，体温可有不同程度的升高。如果是轻症胰腺炎，一般体温在39℃以内，3 ~ 5天就会下降。但重症胰腺炎时，体温常为39 ~ 40℃，常出现谵妄，持续数周，呈毒血症。

少数出血坏死性胰腺炎，胰液甚至坏死溶解组织可沿组织间断到达皮下层，溶解皮下脂肪，导致毛细血管破裂出血，使局部皮肤青紫色，有的可融化成大片。可发现于腰部前方的下腹壁(格雷-特纳征)或脐周围(卡伦征)。

胰腺位置较深，一般为轻度水肿性胰腺炎，上腹部深处有压痛。少数前腹壁有明显压痛。但在急性重症胰腺炎时，由于胰腺大量溶解、坏死、出血，累及前后腹膜，且腹肌紧而嫩，腹胀满，可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。

由于渗出液的炎症刺激，可能出现胸膜反应性胸水。左侧多见，可引起同侧肺不张，呼吸困难。

如果网膜囊内大量坏死组织堆积，上腹部可见隆起的肿块，触摸时有压痛，肿块边界往往不清。少数患者腹部压痛等体征不明显，但仍有高热，白细胞增多，常表现为“部分性肠梗阻”，常形成腹腔或盆腔局限性脓肿，应做b超和手指肛门检查。