外科护理学：肝移植术后“五抗”的护理

“五抗”即抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗凝血。“五抗”的治疗和护理是肝移植术后患者顺利康复的关键。
1抗排斥肝移植的排斥反应可发生在术后任何时候。在护理工作中，应强调加强临床观察。急性排斥反应的主要临床表现为体温升高、精神萎靡、胆汁分泌减少。嗜酸性粒细胞、血清总胆红素和白细胞介素-2受体(sIL-2R)在实验室显著升高。经肝活检确诊急性排斥反应后，经激素脉冲治疗2 ~ 3天，症状逐渐消失，各项指标降至正常范围。

我院常规使用环孢素、皮质类固醇、硫唑嘌呤三联疗法。一旦确诊急性排斥反应，用大剂量甲基强的松龙500~1 000 mg冲击治疗2 ~ 3d，并回收药物。从每天20mg/(kg·d)开始下降，5 ~ 6天内降至0.3mg/(kg·d)。方法:将甲泼尼龙500~1 000 mg加入5% ~ 10%葡萄糖注射液100 ml中，定时静脉滴注1h。使用环孢素时，应及时测定环孢素在血液中的谷浓度，调整环孢素的剂量，并在最后一次给药后12小时前安排抽血时间，以保证测定数据的准确性。环孢菌素给药两次。每剂加入葡萄糖注射液中，在3小时内滴完。同时密切注意胆汁的颜色、数量和质量，每6小时用玻璃量杯准确测量一次。如果患者的急性排斥反应能够得到控制和逆转，胆汁的质、量和颜色应在3 ~ 5天内逐渐恢复。护理中强调保护T型管，防止脱落或缠绕引流管，堵塞引流物等。影响胆汁引流。延误诊断与治疗效果。

2.抗细菌感染为了预防感染，常规静脉注射菌必治1 ~ 2 g，连续2天，共5 ~ 7天。如有肝活检或T管胆道造影等创伤性检查，临时加服君必治1 g，连用2天。此外，还采取了以下护理措施:①加强消毒隔离。术后一个月内，应实施严格隔离，限制进入房间的人数。进入房间的人员应戴口罩和帽子，并更换专用鞋、隔离衣。用紫外线消毒病房，每天2次，每次40分钟。用1%过氧乙酸擦拭地面3天..②预防继发感染。检查皮肤有无损伤和毛囊炎；术后5天内用75%酒精擦洗头部，第6天用舒肤佳香皂洗头，1次/d；排便后用0.05%洗必泰溶液擦拭会阴部。③严格无菌操作。各种操作前洗手；更换各种引流管时，用2%碘酊和75%酒精对玻璃接头进行消毒；穿刺部位每天用75%酒精消毒。由于严格执行上述操作，术后在1例患者腹腔内放置双套管8天，换管4次，未发生腹腔感染。④术后应定期给患者翻身、叩背、雾化吸入，防止肺水肿性肺炎和肺不张。⑤加强食品卫生，送来的食品要用微波炉加热消毒后才能食用，防止肠道感染。⑥术后1周内每日进行胆汁、腹腔引流液、痰液、尿液、大便、腋窝、腹股沟、鼻腔及空气体的细菌培养及药敏试验，后改为每周2次，以便及时发现感染来源和部位，及时处理。

3抗真菌感染为防止真菌感染，本组从术后第1天起常规给予制霉菌素50万U，经胃管注射1/8h；将1毫升制霉菌素(含50，000 U)施用于口腔1/4小时；每天将制霉菌素软膏(每100 g含2000万U)涂于所有皮肤皱纹和手指关节处。每天用温水擦拭患者全身，及时更换衣服和内衣。第一周做胆汁、腹腔引流液、痰液、尿液、腋窝、腹股沟和空气体的真菌培养，每天1次，之后改为每周2次。

抗病毒感染EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒是肝移植后最常见的病毒感染。本组常规使用阿昔洛韦800 mg/d，分四次经胃管注射，半年后口服。此外，术后第1天静脉注射免疫球蛋白0.1 ~ 0.2/kg，以后每周重复1次。感冒患者严禁与患者接触。本组未发现巨细胞病毒感染，可能与无环鸟苷的预防和应用有关。如发现巨细胞病毒感染，建议静脉注射更昔洛韦7.5 ~ 10 mg/(kg * d)。所有通过胃管注射的药物，注射后都需要用10 ml生理盐水冲洗，并夹住胃管30 min，以保证所有药物进入胃肠道。

抗凝肝移植后肝动脉血栓形成的发生率平均为5%，预后差。死亡率超过75%。肝动脉血栓形成是肝移植术后最严重的并发症之一，通常发生在术后4周内。因此，术后抗凝治疗重在预防血管内血栓形成，尤其是肝动脉血栓形成。常规应用低分子右旋糖酐，1次/小时，每次10ml口服阿司匹林肠溶片50 mg，3次/d；双嘧达莫25 mg，3次/d，使凝血功能维持在稍低的凝血状态。输入液体时，注意控制滴速，防止过快或过慢，以免心血管负担过重或血液粘度增加。如果体温突然升高，肝功能损害指数上升，应怀疑肝动脉栓塞的可能，应立即报告医生及时治疗。术后24小时常规应用多普勒超声检查动脉和血管吻合口的通畅情况，以便及时调整抗凝治疗方案。本组有2例供体肝动脉变异，供体和受体动脉直径不匹配，存在血栓形成风险。通过术后强化抗凝治疗和精心护理，无一例发生血管吻合和血管内血栓形成。由于低凝血状态，穿刺和注射部位容易出血。每次静脉穿刺后，24小时给予压力绷带保护静脉，肌肉注射部位按压2 ~ 3分钟，防止皮下出血。