心肌梗塞急诊(PTCA)的护理配合

近年来，冠心病的研究进展迅速，急性心肌梗死的再灌注治疗引起了人们的关注。对限制梗死面积、保护心功能、改善临床症状具有重要意义，并已得到一致认可[1]。溶栓治疗和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是AMI冠状动脉再通的重要方法。相比之下，PTCA的临床效果和冠脉再通明显优于溶栓治疗[2]。自1996年11月至1999年4月，20例急性心肌梗死患者行急诊PTCA，其中12例因残余狭窄较大而植入冠状动脉内支架，效果显著。手术中的护理配合总结如下。

1临床资料
20例AMI患者，均为男性，年龄33 ~ 65岁。他在胸痛发作后6小时内入院，心电图证实为AMI。其中前壁12例，下壁或下壁合并后壁8例；心律失常2例，心源性休克1例。冠状动脉造影显示单支病变13例，多支病变7例。靶血管分布于右冠状动脉9例，左前降支10支，左回旋支2支，对角动脉2支，其中左前降支完全闭塞6例，右冠状动脉完全闭塞4例，回旋支完全闭塞2例。所有患者在入院后40分钟内接受PTCA。

方法
患者平躺在导管床上，在左下肢建立静脉通道，连接心电和压力监测系统。根据患者的具体情况，决定是否放置临时起搏电极。将右股动脉穿刺入8F动脉鞘，先用6F血管造影导管进行冠状动脉造影，以确定病变的部位、程度和范围，快速确定PTCA手术方案。7F或8F导管通过外鞘引入，导丝和球囊导管从导管内部引入病变。压力泵加压扩张，压力由小到大，直至疏通狭窄或堵塞的血管。根据扩张情况决定是否植入冠状动脉支架。

结果20例患者中，12例疼痛迅速消失，8例疼痛明显减轻。心电图抬高的ST段有不同程度的下降，术后恢复良好。住院7 ~ 14天，19例治愈，1例好转。随访1 ~ 6个月，动态心电图和运动试验均为阴性。

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4.1术前准备
4.1.1物品准备:①导管准备。除了传统的冠状动脉血管造影术和PTCA之外，还有许多类型的导管、球囊、支架和具有各种性质的导丝。②药物的准备。生理盐水、造影剂及各种急救药物，用空针泵入利多卡因、阿托品、多巴胺备用；配制肝素盐水(2.5 U/ml)和硝酸甘油(0.1 mg/ml)。准备临时起搏器、除颤器、氧气和吸引器。

4.1.2患者准备:明确诊断后，取血查血常规、心肌酶谱、凝血酶原时间、电解质，准备下腹部、双侧腹股沟、会阴皮肤，做碘过敏试验。AMI患者痛苦明显，情绪不稳定。进入导管室后，护士要和蔼可亲，简单介绍手术流程和术中需要配合的环节，根据皮试结果选择对比剂。
4.2术中监护
4.2.1密切观察心电图变化:AMI患者心电图变化快，术中必须密切观察。冠状动脉造影时，由于导管和造影剂的刺激可引起心率减慢、房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速等。，它们应该根据具体情况来对待。当心率低于60次/分钟时，应立即指导他们。PTCA术中，监测导联的ST-T改变可能是由于球囊充盈阻塞冠状动脉所致，应仔细观察并记录。AMI冠状动脉再通过程中可出现再灌注心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速甚至心室颤动。术中应严格进行心电监护。如发现心律失常，应及时报告操作者及时处理，除颤器和临时起搏器应处于紧急备用状态。本组3例因再灌注心律失常发生室颤，复律成功。

4.2.2冠状动脉内压力变化的监测:PTCA术中，球囊导管对冠状动脉的堵塞和扩张可导致冠状动脉内压力下降。如果压力明显下降或曲线异常，应及时提醒操作人员。支架植入冠状动脉后，用高压球囊再次扩张支架时，支架与血管的连接处或血管远端容易发生痉挛。在冠状动脉内注射硝酸甘油进行治疗时，更应注意压力的变化。动脉压模式改变常出现在严重心律失常之前，因此密切观察压力变化并及时治疗可避免严重心律失常的发生[4]。

4.2.3心前区疼痛的观察与治疗:心前区疼痛明显的AMI患者给氧，舌下含服硝酸甘油0.5~1 mg。气球充气时，疼痛往往会加重。术中应随时询问患者疼痛的性质和持续时间，并向患者解释疼痛的原因。必要时，冠状动脉内注射0.1 ~ 0.2毫克硝酸甘油。

4.2.4造影剂和肝素的应用:当造影剂用量稍大时，部分患者可出现恶心、呕吐。应指导患者将头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，并静脉注射地塞米松5 mg，并提醒操作者随时控制造影剂用量。

肝素的应用:PTCA期间，患者必须全身应用肝素。股动脉穿刺成功，静脉注射2 500 U肝素，送导管时加7 500 U肝素。注意液体输入的速度和量，使术后每1小时加入2 000 U肝素。准确记录肝素给药时间，观察是否有出血倾向。

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探讨急性心肌梗死后梗死相关血管的重建。早期再灌注治疗可明显减少心肌梗死面积，降低死亡率。AMI急诊PTCA具有再通率高(平均91%)、冠状动脉开放时间早、残余狭窄小、出血并发症少、死亡率低等特点[5]。但急诊PTCA比择期PTCA有更高的技术要求。在AMI早期，剧烈疼痛刺激、大面积心肌缺血坏死、心律失常、病情变化频繁等因素影响血压变化和患者主动配合，风险较大，容易出现并发症。所以接到紧急PTCA的通知后，一定要在30分钟内到达工作岗位，迅速做好手术准备，以免耽误手术时机。

通过急性心肌梗死急诊PTCA术中的护理配合，我们认识到导管室护士应具备一定的急救能力，了解各种导丝和球囊的性能，植入支架的种类和适应证。注意操作，敏感，熟悉操作步骤和操作者意图，与医生有默契。术中密切观察病情变化，随时准备各种物资，对异常情况及时主动处理，确保手术顺利完成。