外科休克病人标准护理计划

是休克机体受到强致病因素攻击后，有效循环血量丧失，机体代偿失衡而引起的一种临床综合征。其病理生理特征是急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要器官功能障碍。典型的临床表现为情绪淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快、呼吸浅、血压下降、尿量减少、酸中毒。因此，积极治疗休克的主要原则是迅速恢复有效循环血量，去除原发病因，保护细胞和器官功能，纠正酸中毒。常见的护理问题包括:(1)组织灌注的改变；(2)气体交换被破坏；(3)津液不足；(4)心输出量减少；(5)潜在并发症——皮肤完整性受损。

1.组织灌注量的变化

相关因素:微循环障碍。

主要性能:

1烦躁不安，表情冷漠。

2血压下降，脉搏微弱。

3四肢皮肤湿冷、发绀、苍白。

4尿量减少。

护理目标

？1要有意识。

四肢温暖红润。

3尿量> 30ml/h。

4生命体征平稳:脉搏< 100次/分，血压> 11/8千帕(80/60毫米汞柱)，脉压> 3.99千帕(30毫米汞柱)。

护理措施

理解病人的焦虑，做到平和、温柔、忙碌。

2将患者置于休克位，即头部和腿部分别抬高30°左右，以增加血容量，减轻呼吸负担。

3持续吸氧，一般6-8L/min，可改善细胞缺氧，维持器官功能。

密切观察病情变化，设专人护理，并做好详细记录。主要监测项目如下:

(1)意识表现:可反映中枢神经系统的血液灌注情况，观察患者是否有冷漠、烦躁等表现。如果患者由兴奋转为抑制，说明脑缺氧加重；如果治疗后你有意识，你的脑循环将会改善。

(2)四肢皮肤颜色和温度:皮肤颜色和温度反映体表的灌注情况。如果皮肤苍白湿冷，说明病情严重；如果皮肤上有出血点或瘀斑，建议进入DIC阶段；如果四肢温暖、红润、干燥，说明休克在好转。

(3)脉搏:注意脉搏的速率、节奏和强度。如果脉率进一步加快和减弱，则是病情恶化的迹象；如果脉搏逐渐增大，脉率变正常，说明病情在好转。

(4)血压、脉压:血压下降，脉压降低，说明病情严重；虽然血压升高或偏低，但脉搏有力，脉压由小变大，说明病情在好转。

(5)呼吸:观察呼吸次数，是否有节律变化。呼吸频率、变浅和不规则表明病情恶化；增加到每分钟30次以上或减少到8次以下，表明病情危急。

(6)尿量:能反映肾脏血液灌注。仔细记录每小时尿量，测量尿液比重。如果每小时尿量大于30mL，说明休克好转。

(7)中心静脉压(CVP):它能反映患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。如果血压降低，CVP < 0.49 kPa (5 cmH2O)，则血容量不足；当CVP > 1.47 kPa (15厘米H2O)时，提示心功能不全。当CVP > 1.96 kPa (20 cmH2O)时，提示充血性心力衰竭。

(8)动脉血气:是判断肺功能的基本指标。动脉氧分压(PaO2)的正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常值为5.33kPa(40mmHg)。密切观察PaO2是否降低或PaCO2是否升高，警惕ARDS。

5调节输液量和输液速度:

(1)快速建立两条静脉通路，其中一条选择大静脉进行快速输液，测量中心静脉压；另一条浅静脉缓慢均匀地滴注血管活性药物或其他需要控制的药物。

(2)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。

(3)根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。

(4)快速输液时，应注意是否有红色泡沫样痰的咳嗽，防止肺水肿和心力衰竭。

(5)准确记录24小时进出水量，以调整投入量。