都是“吐温80”惹的祸

去年，有“中药抗生素”之称的鱼腥草注射液因中药注射剂不良反应严重而被紧急叫停。2006年9月，国家美国食品药品监督管理局发布了《关于鱼腥草注射液等7种注射剂处理决定的通知》。近日，江西保利药业股份有限公司、广东博罗先锋药业集团有限公司、福建三爱药业股份有限公司进入首轮“解禁”名单，率先恢复鱼腥草注射液(2ml)肌肉注射液的生产和使用。12月4日，雅安三九药业有限公司鱼腥草注射液(2ml)肌肉注射也恢复。
那么，鱼腥草注射液到底为什么会出现不良反应呢？为什么不了了之？中药注射剂是否应该继续发展？

科研成果:著名的鱼腥草注射液

在日前召开的首届中国药物警戒研讨会上，专家透露吐温80是造成鱼腥草注射液不良反应的罪魁祸首。

长期从事药品质量和药品安全研究的国家药品审评中心、药品不良反应监测中心主任金说，国家药品不良反应中心在紧急叫停后的一年多时间里，召开了7次专家分析论证会，找出鱼腥草注射液药品不良反应的原因。首先，从ADR报告数据分析，大部分ADR发生在静脉注射；进一步分析表明，2006年，死亡人数逐渐大幅度上升。由于鱼腥草注射液中含有的鱼腥草油不溶于水，生产中需要加入一定的助溶剂吐温80。专家认为，可能的问题就在于此。通过对9家企业的19批次鱼腥草注射液进行分析，发现其所用的聚山梨酯80(吐温80)含量为0.07%-0.59%，相差8倍。“这说明一些企业在添加聚山梨酯80时存在一定的随意性。”金邵宏说道。

经实验室研究发现，国产和进口聚山梨酯80(吐温80)均可引起豚鼠和犬的阳性反应。无论从植物中提取的鲜鱼腥草油还是干鱼腥草油，只要加入1%的吐温80，就会立即发生阳性反应，而其他助溶剂则不会。而且，在不含植物成分、完全化学合成的新鱼腥草素钠中加入吐温80，在豚鼠身上也引起了阳性反应，而加入聚乙醇则没有。金说，“这进一步证明吐温80是鱼腥草临床不良反应的主要原因。”因此，他们建议生产企业从效益和风险两方面考虑是否使用聚山梨酯80作为助溶剂。鉴于医务人员难以预测聚山梨酯80的敏感性，为保证用药安全，经研究建议生产企业使用其他助溶剂生产鱼腥草静脉注射液。

这些建议得到了企业的认可，并促使企业改进药品生产工艺，提高药品质量，防止不良事件的再次发生。

李:中药注射剂是一种进步。

鱼腥草注射液不良反应的原因找到了。专家也承认，中药注射剂是中药开发的新剂型，有“先天不足”，有待进一步研究。

但也有人提出，中药的老祖宗没有注射，都是口服，国外如日本、韩国都没有中药注射。中药注射剂该不该取消？

作为国家药典委员会委员，中国中医研究院首席研究员、浙江大学药学院院长、中国工程院院士李并不认同。他指出，“中药注射剂是否应该存在？我个人认为，中药注射剂我们老祖宗没有用过，现在有了，应该说是一种进步。因为我们不能用古人没有的东西。古人没有飞机和汽车。我们现在不都有吗？这不是原因。”

李强调，中药注射剂是一个新问题，我们对此非常谨慎。从中药注射剂审批开始，我们就提出了两个原则。一是不鼓励发展中药注射剂；第二，不是一刀切禁止，而是根据需要。我们对中药注射剂有严格的限制和有条件的审批。不是全部拒绝使用，也不是全部开放。有严格的规定。

那么，什么样的情况一定要用中药注射剂呢？李说，我们确定的原则是:只有抢救危重病人的药物才能制成中药注射剂，常规药物不赞成制成中药注射剂；在其他情况下，一些药物通过消化道给药，消化道可能被破坏和无效，所以这种药物不得不通过消化道以外的途径给药。

针对鱼腥草注射液的不良反应，李院士谈了自己的看法。为什么2006年鱼腥草注射液报告死亡人数突然增加？第一，13亿人用这个药，太多了。据不准确统计，每年大约有2亿人使用这种药物，特别是在一些基层单位、农村和社区医院，因为它非常便宜，而且效果非常确切。那么，如果用的人多了，当然问题也就多了。报告中提到35人死亡，听起来很可怕，但如果从发病率来看，发病率很可能不到百万分之一。这个发生率相当低。然而，一些西药的不良反应发生率远高于百万分之一，甚至高于万分之一。相对而言，西药的不良反应和毒性远远超过中药。还有一个就是过去我们长期不重视中药的安全性，假阳性和假阴性的比例相当大。近年来，这方面得到了加强。我国药品不良反应中心成立后，网络建立起来了，报告的准确性提高了，漏报率降低了。相对来说，表面上看起来案件数量增加了，实际上反映的是真实情况。过去漏报的主要原因是漏报和误报，而不是过去发案率低，现在发案率高。

李说，经过分析，肌肉注射的最大剂量是2ml，而静脉注射是100ml。从收集的病例来看，不良反应和过敏反应多为静脉注射。所以根据我们目前的知识，应该先恢复肌肉注射。

李还表示，目前已有许多其他中药注射剂在静脉注射时出现不良反应的报道。有必要剪掉它们吗？还需要研究。“但是，我们坚决反对把中药和西药加到一个瓶子里输液。鱼腥草注射液导致的死亡案例，无一例外都是中西医结合！”李特别强调说。“还不清楚会发生什么化学变化，但直观的变化包括不溶性颗粒和沉淀物，以及pH值和药性的变化，这些都是导致死亡的主要原因。”

就在此稿完成之际，国家美国食品药品监督管理局发布了《中药和天然药物注射剂基本技术要求》，对中药注射剂的研究和注册提出了很高的要求。我们相信，随着我国科研人员和企业对中药注射剂研究的不断深入，质量标准的不断提高，检测方法的更加科学，中药注射剂将使我们的用药更加安全有效，同时也将为中药注射剂带来更快的发展。