复习指导：肺结核的病原学

肺结核(pu1monarytubercu1osis 1 osis)是由结核分枝杆菌(简称结核分枝杆菌或结核菌)引起的一种慢性肺部传染病，占各器官结核总数的80%-90%，其中以痰中排泄细菌者称为传染性肺结核。这是一种非常古老的疾病，也是一个仍然威胁着人类健康的重大公共卫生问题。

[病因学]

结核分枝杆菌属于放线菌、分枝杆菌科、分枝杆菌属，可分为人型、牛型、非洲型、鼠型四种类型。人类结核病是人类疾病的主要原因，但牛结核病很少见。

结核分枝杆菌细长，略弯曲，约0.4μm×4.0μm，末端钝圆，不能移动，无荚膜、鞭毛或孢子。严格的需氧量。不易染色，但经品红加热后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。结核分枝杆菌对不良环境和一些物理化学因素具有抗性。在潮湿场所可存活5个月以上，在干燥痰标本中可存活6-8个月，在6℃-8℃条件下可存活4-5个月。结核分枝杆菌不耐热，对紫外线不敏感，常采用加热或紫外线灭菌，持续30min的高压蒸汽(120℃)是灭菌方法。

培养要求高，生长缓慢，人形菌增殖周期约15-20小时，至少需要2-4周才能见到菌落。菌落粗糙，标准菌株为H37RV。大多数光滑菌落表明毒性降低。

结核分枝杆菌含有大量脂质，占细菌干重的20%-40%，细胞壁中含量最多，使其具有疏水性，对环境有抵抗力。脂质主要由磷脂、脂肪酸和蜡组成，大多与蛋白质或多糖结合。磷脂能增强细菌蛋白的致敏性，产生干酪样坏死。脂肪酸中的烟酸可促进结核结节的形成。脂类中蜡的比例由几种成分组成，其中分枝菌酸与耐酸性有关。蛋白质约占菌体干重的50%，主要由菌体和核质组成，是过敏反应的反应源。糖以糖原或多糖形式存在，大部分与脂质缩合，存在于细胞壁中。它由阿拉伯半乳聚糖、阿拉伯甘露聚糖、甘露聚糖和葡萄糖等组成。多糖一般被认为是免疫反应的抗原。

作为耐药结核病的重要生物学特征，与治疗的成败有很大关系。根据获得耐药性的途径，可分为天然耐药性和获得性耐药性。从流行病学角度来看，可分为原发性耐药和继发性耐药。前者是指从未接触过药物治疗的患者的野生结核菌株对某种药物不敏感，后者是指接受过药物治疗的结核患者的耐药性。多重耐药(MDR)是指结核杆菌在体外对至少两种或两种以上的药物(包括异烟肼和利福平)具有耐药性。2000年全国第四次结核病流行病学调查中，药敏试验显示总耐药率为27.8%，初始(包括原发和可能原发)耐药率为18.8%，继发耐药率为46.5%，初治患者多药耐药率为7.6%，复治患者多药耐药率上升至17.1%。1991年，据报道纽约的多药耐药性高达19%。1990-1992年，美国CDC报告了12次小规模的耐多药结核病暴发，其中约200例在4-16周内死亡，病死率为72%-89%，引起了极大的震惊。目前，在法国、意大利和其他欧洲国家也发现了耐多药结核病。

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1.传染源

传染性结核病人的细菌清除是结核病传播的主要来源。有细菌的牛奶曾经是重要的传染源，现在已经很少了。但是，在中国的牧区，我们仍然需要注意牛奶的卫生和管理。

2.传播方式

主要通过飞沫核在患者和健康人之间传播。排出的细菌越多，接触时间越长，危害越大。直径为1-5μm的液滴最容易沉积在肺泡中。激情演讲和用力咳嗽，特别是打喷嚏产生的飞沫直径小，影响大。患者随地吐痰，痰干时结核带尘飞扬，也会造成吸入性感染。传播病人衣服或物品污染的机会很小。通过消化道、胎盘和皮肤伤口感染是罕见的。

3.易感人群

贫困、拥挤的生活和营养不良是经济不发达社会中结核病发病率高的原因。婴儿、幼儿、青春期晚期和成年早期，尤其是这个年龄段的女性和老年人，结核病的发病率较高，可能与免疫功能紊乱或改变有关。一些疾病，如糖尿病、矽肺、胃切除术后、麻疹、百日咳等。，往往容易诱发肺结核；免疫抑制状态包括免疫抑制疾病和用免疫抑制剂治疗的疾病，尤其是结核病。

(二)疫情形势和控制目标

目前，全球估计有20亿人感染结核病，每年有2000万结核病病例和900万新发病例。其中一半以上是传染性肺结核，每年约有300万人死于肺结核，占各种原因死亡的7%，各种传染病死亡的19%。1993年，世卫组织发布了《全球结核病紧急宣言》，2000年召开了22个结核病高负担国家的“结核病控制与可持续发展部长级会议”，明确指出了结核病对经济社会发展的威胁和对人类发展的阻碍，要求各国政府予以重视并使之成为现实。要求世卫组织在2005年实现全球结核病控制目标，即发现70%的涂阳肺结核患者，85%的患者在世卫组织官方推荐的直接监督下接受短期化疗。据有关调查，20世纪20年代末中国有1000多万肺结核患者，每年死于肺结核的人数超过120万。1949年，结核病患病率为1750万/10万，死亡率为200万/10万。2000年全国流行病学调查显示，活动性肺结核患病率为3.67/10万，菌阳患病率为1.60/10万，涂阳患病率为1.22/10万。据估计，约有500万活动性结核病患者，200万传染性结核病患者，结核病死亡率为8.8/10万。尽管中国在结核病控制方面取得了巨大成就，但仍是世界上结核病高负担国家之一。目前，中国正面临着艾滋病流行的严重威胁和结核病的双重打击。此外，管理上还存在一些不足，形势十分严峻。中国政府正在实施和应用现代防治技术，实行治疗费减免政策，以促进全国的防治工作。