肺源性心脏病的发病机制

各种支气管肺组织、胸肺血管疾病均可导致肺心病。虽然它们的发病机制不完全相同，但它们都有一个共同点，即这些疾病可以明显改变患者呼吸系统的功能和结构，引起反复气道感染和低氧血症，导致一系列体液因素和肺血管的改变，增加肺血管阻力，重建肺血管构筑，产生肺动脉高压。肺动脉高压加重右心室负荷；再加上其他因素，最终导致右心室增大肥大，甚至右心衰竭。

肺动脉高压肺动脉高压

它是许多肺部和胸部基础疾病引起的慢性肺源性心脏病的共同发病环节。在肺动脉高压早期，肺血管的改变主要是功能性改变。如果能及时消除病因，就有可能逆转病情或阻断其进一步发展。肺动脉高压晚期，肺血管器质性改变明显，病变处于不可逆阶段，治疗困难。

1.肺血管的功能变化

当COPD等慢性呼吸系统疾病发展到一定阶段，可能会出现肺泡缺氧和动脉低氧血症。肺泡O2分压(PaO2)降低可引起局部肺血管收缩和支气管扩张，有利于调节通气/血流比，保证肺静脉血液的氧合。这是身体正常的保护性反应。而长期缺氧导致肺血管持续收缩，可导致肺血管病变的理性改变，导致肺动脉高压。这是目前最广泛、最深入的机制，可以总结如下。

(1)体液因素:正常情况下，肺循环是一个低阻力低压系统，低水平肺动脉张力由多种缩血管和扩血管物质维持。缺氧可改变肺组织中各种生物活性物质的含量，包括具有缩血管作用的物质，如内皮素、组胺、5-羟色胺(5-HT)、血管紧张素ⅱ(AT-II)、白三烯、血栓素(TXA2)和前列腺素F2(PGF2)，以及具有扩血管作用的物质，如一氧化氮和前列环素I2(PGI2)，肺血管对缺氧的收缩反应是上述物质共同变化的结果。缺氧改变了缩血管药和扩血管药的正常比例，缩血管药占优势，导致肺血管收缩。

(2)神经因素:缺氧和高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，引起肺动脉收缩。缺氧后，肺血管中肾上腺素能受体失衡，导致肺血管收缩占优势，并有助于肺动脉高压的形成。

(3)缺氧对肺血管的直接作用:缺氧可直接增加肺血管平滑肌膜对Ca2+的通透性，增加Ca2+的内流，增强肌肉兴奋-收缩的耦合作用，导致肺血管收缩。

2.肺血管的器质性改变。

慢性缺氧不仅可引起肺动脉收缩，还可导致肺血管重构。具体机制尚不清楚，可能涉及肺内外多种生长因子表达的改变及一系列生物学变化，如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子等。与慢性胸部和肺部疾病相关的肺血管的其他病理变化也可能涉及肺动脉高压的发病机理。

此外，肺血管疾病，如原发性肺动脉高压和复发性肺栓塞，可直接引起肺血管狭窄和闭塞，导致肺血管阻力增加，发展为肺动脉高压。

3.血液粘度和血容量增加

重度COPD可出现长期慢性缺氧，促红细胞生成素分泌增加，导致继发性红细胞生成增多，血液粘度和肺血流阻力增加。缺氧可增加醛固酮，保持水钠；缺氧肾小动脉收缩，肾血流量减少，水钠潴留增加，血容量增加。COPD患者还存在肺毛细血管床面积减少、肺血管顺应性下降等因素。血管容积的代偿性扩张明显受限，所以当肺血流量增加时，可引起肺动脉高压。

(2)右心功能的改变

慢性胸肺疾病影响右心功能的主要机制是肺动脉高压引起右心室后负荷增加，之后右心室壁张力增加，心肌耗氧量增加。此外，右冠状动脉阻力增加，右心室心肌血流量减少，心肌供氧减少。此外，低氧血症和反复呼吸道感染引起的细菌毒素可直接损伤心肌。这些因素的长期影响最终会导致右心室肥大和增大。当呼吸道感染、缺氧加重或其他原因使肺动脉压进一步升高，超过右心室所能承受的限度时，右心室就会排出不完全的血液，在收缩末期会留下过多的残余血液，使右心室舒张末期压力升高，加重右心室扩张，最终导致右心衰竭。

(3)损害其他重要器官

各种慢性肺、胸部疾病引起的缺氧、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，不仅可影响心脏，还可使其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠和内分泌系统、血液系统等，引起多器官功能障碍。