临床执业医师外科学辅导：颅内和椎管内血管性疾病

1.高血压脑内血肿的手术指征。蛛网膜下腔出血(1)病因
(2)诊断与鉴别诊断
(3)临床表现
(4)处理原则。

以及椎管内颅内血管疾病:近年来问题增多。

高血压脑内血肿

1.常见出血部位

(1)外侧型，位于内囊外侧(皮质下和壳核)；

(2)内侧型，位于内囊内侧(丘脑、脑干)；

(3)小脑型，位于小脑半球。

2.疾病分级

ⅰ级:轻度，患者有意识或浅昏迷伴偏瘫。

ⅱ级:中度，患者处于昏迷状态，完全偏瘫，瞳孔相等或略有不同。

ⅲ级:重度，深度昏迷，完全偏瘫，失神经支配，瞳孔散大，生命体征明显紊乱。

3.手术指征:手术的主要目的是清除血肿以降低颅内压。

(1)对于侧脑室和小脑出血，在短期非手术治疗和密切观察后，病情继续恶化时，应进行手术治疗。

(2)中层出血及ⅲ级患者不宜手术治疗。

(3)年龄大了，有全身性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病，不适合手术治疗。

蛛网膜下腔出血

1.概念

蛛网膜下腔出血(SHA)是指由于各种原因导致脑血管突然破裂，血液流入蛛网膜下腔。不是疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70% ~ 80%是外科疾病。

临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性和外伤性。自发性蛛网膜下腔出血约占急性脑血管意外的15%。

2.自发性蛛网膜下腔出血的原因。

自发性蛛网膜下腔出血的常见疾病为颅内动脉瘤和脑(脊)血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。前者比后者更常见。其他原因包括高血压动脉硬化、脑血管网络异常(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、各种感染引起的动脉炎、抗凝治疗并发症等，但比较少见。

3.临床表现

(1)出血症状:患者发病突然。发病前，多数患者有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然出现剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。半数患者可能有精神症状，如易怒、精神混乱、定向障碍等。短暂的意识不清很常见，严重时处于昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%的患者出血后出现抽搐。

有些病人没有眩晕、背痛或下肢痛。脑膜刺激征(颈阻力、阳性克氏针征、布鲁氏征、拉塞戈征)明显，常出现在蛛网膜下腔出血后1 ~ 2天内。经对症治疗后，大部分患者出血逐渐平稳，意识和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。

颅内动脉瘤第一次破裂后，如不及时治疗，部分患者可能再次出血或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般在六周内死亡。也有几个月甚至几十年后再次破裂出血的情况。

(2)脑神经损害:一侧动眼神经麻痹常见，占6% ~ 20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。

(3)偏瘫:约有20%的患者在出血前后出现半身不遂、半身不遂，是由于病变或出血压迫运动皮质及其传导束所致。

(4)视野障碍:蛛网膜下腔血可沿视神经鞘延伸，25%的患者眼底检查可见玻璃膜下大量出血，可在发病后1小时内出现，是蛛网膜下腔出血诊断的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体，造成视力障碍。10% ~ 20%的患者有视觉水肿。累及视交叉、视束或视放射导致双侧颞侧偏盲或同侧偏盲。

(5)约1%的颅内动静脉畸形颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。有些蛛网膜下腔出血患者发病后数天可出现低热，这是出血后的吸热。