复习指导：纤维支气管镜检查

本世纪初，杰克逊使用金属硬质支气管镜检查支气管和肺部疾病。1964年，池田茂研制出柔性纤维支气管镜(简称纤支镜)，1967年正式用于临床。因其直径小(< < 6mm)、弹性大、可视范围广、照明清晰度高、安全，易于插入肺段支气管、亚肺段支气管甚至更多的细支气管。在直视下，我们可以观察病变，进行活检或刷检，夹出异物，吸引或清除阻塞物，也可以用作支气管肺泡灌洗(BL)或支气管肺泡灌洗(BAL)

“适应症”(1)对于病因不明的咯血，要求明确出血部位和原因，或对于病因和病理部位已明确，但内科治疗无效或反复大咯血，不能进行急诊手术，需要局部止血治疗者；(2)对于肺部弥漫性病变、性质不明的孤立结节或肿块，需要活检；③吸收缓慢或同一部位反复肺炎；④不明原因的持续咳嗽或局限性喘息；⑤原因不明的肺不张或胸腔积液；⑥不明原因的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞；⑦X线胸片无异常，但痰中发现肿瘤细胞；⑧用于治疗:支气管胸膜瘘的闭合，紧急情况下纤维支气管镜引导下气管插管机械通气，肺部化脓、呼吸道烧伤直视下清除痰液、化脓栓、坏死物解除气道阻塞，重症哮喘或细支气管粘液栓塞机械通气，支气管镜缓解哮喘发作，肺癌局部肿瘤注射、冷冻、激光治疗等。

“禁忌症”①严重心脏病、心功能不全、严重心律失常、频繁心绞痛；②重度肺功能不全；③主动脉瘤有破裂的危险；④颈椎畸形，无法插入；⑤出血质量不可控者；⑥极度虚弱，不能耐受检查；⑦对麻醉药过敏；⑧急性上呼吸道感染患者暂停检查。

“方法”

1.术前4小时禁食，术前半小时皮下注射阿托品0 .5mg，肌肉注射安定10mg。

2.麻醉:先将2%利多卡因溶液喷于咽喉部进行局部麻醉，每2~3分钟一次，共三次；然后经环甲膜穿刺或气管插管后立即注射2~5ml。

3.插管方式通常为经鼻插管，将2~3滴1%麻黄碱溶液滴入选定的鼻腔内。如两鼻腔病变或狭窄，插管不便，或呼吸功能不全同时需要高浓度氧气时，可经口插管。

4.操作步骤

(1)患者一般取仰卧位，不能平卧者也可取坐位。操作者左手握住纤维支气管镜的操纵部分，调节角度按钮，使插入部分末端略向上倾斜，右手将支气管镜缓慢插入鼻腔，然后将角度调节按钮拉回原位，沿咽后壁滑入咽喉，找到会厌和声门，观察声带活动。

(2)声门打开时，迅速将镜送入气管，直视下向前推进，到达隆突，观察隆突形态及活动情况的同时观察气管腔。

(3)看到两侧主支气管口后，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧，再检查患侧。根据每个支气管的位置和方向，拨动纤维支气管镜的调节按钮，改变支气管镜末端插入每个支气管的角度和方向。

(4)镜检时应注意支气管粘膜的颜色、表面状况、质地，是否有充血、水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节及新生物，腕骨间嵴是否增宽，管壁是否受压，管腔是否狭窄或堵塞，分泌物多少，脓液是否溢出等。对于直视下看到的病变，应先取活检，再用刷子刷涂片，或向病变部位注入10ml无菌生理盐水进行灌洗(BL)，吸出灌洗液进行细胞学或病原学检查。

充分利用纤维支气管镜将显著提高某些疾病的诊断水平。肺部弥漫性疾病的诊断率一般为73 %~79%，部分病例高达91%。支气管结核，镜检阳性率可达90%以上；痰菌阴性、胸片可疑的肺结核患者，活检阳性率为75%。对于活动性出血的咯血患者，93%的病例可通过镜检确定出血部位。肺癌诊断阳性率可达83%，而硬支气管镜检查阳性率仅为40%。痰肿瘤细胞阳性但X线胸片无异常的隐匿性肺癌定位诊断率可达90%。比如在镜检前两天，静脉滴注血卟啉衍生物，然后通过活检孔插入石英光纤，引入氢离子激光进行窥视。如果发现橙色荧光，则为阳性，不仅使阳性率提高到94%，还能发现极小甚至看不见的肿瘤和隐藏在粘膜下的肿瘤。

5.预防措施

(1)术前应详细了解病史和体格检查，对拟插管的鼻腔做鼻窥镜检查；如果通过口腔插入，假牙应该被移除。仔细阅读胸片、断层片和足部CT片，准确定位病变。

(2)手术前必须仔细检查仪器、管道、吸引管各部是否通畅，弯曲角度是否灵活，插入部位是否通畅，塑料软管是否破损，活检钳是否灵活锋利，毛刷是否折断，镜头是否接冷光源，视野是否清晰。

(3)对于老年人和有心血管疾病者，术前应检查心电图。

(4)如有呼吸困难和缺氧，PaO2<70mmHg，镜检时应给氧。

(5)为防止误吸，镜检后应禁食水2小时。麻醉消失才能吃东西，尽量少说话让声带休息。

(6)术后24~48小时观察患者体温及肺部啰音。术前应对现有肺部感染患者给予抗生素治疗。