建设项目环境影响报告表

项目环境影响报告表
(试行)
项目名称:
建设单位(盖章):
编制日期
国家环保总局系统

环境影响评价资质证书

(彩色原稿缩小1/3)

评估单位(公章)

项目负责人:

评估人员

姓

从事专业

职称

证号
职责

建设项目基本信息

项目名称

雇主

法定代表人



联系人

邮寄地址

省(自治区、直辖市)市(县)

电话



传真



邮政编码

建筑工地

批准部门




批准号

建设性质

新建□改扩建□技术改造□

行业类别

和代码

房屋面积

(m2)



绿化面积

(m2)

总投资

(万元)


其中:环保投资(万元)


环保投资占总投资

评价基金

(万元)




预计生产日期

年月

项目内容和规模:

与本项目相关的原始污染情况和主要环境问题: