事故案例分析：乌鲁木齐石油化工总厂热电厂“2•25”特别重大事故

1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油乌鲁木齐石化总厂(以下简称乌鲁木齐石化)热电厂3号发电机变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。值班人员在处理事故时，发生汽轮机超速的设备事故，发电机和机组油系统同时着火。无事故伤亡，设备直接经济损失L9.16万元。
乌鲁木齐石化热电厂3号汽轮发电机组汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50-8.83/4.02/1.27高压双缸双抽凝汽式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF-60-2发电机。组装设计为西北电力设计院，安装调试由新疆电力安装公司承担。投产日期为1997年1月30日。鉴定检修于1998年5月12日至6月18日进行。
事故发生后，新疆维吾尔自治区副主席吴富尔& # 8226；阿卜杜拉和中国石油天然气集团公司总经理马付才当天赶到现场，要求防止事故扩大，尽快恢复生产，组织事故调查。国家经贸委安全生产局也派人到现场对事故调查进行具体安排。
[事故]:
1999年2月25日，武石化热电厂汽轮机车间主任、副主任顾宗军带15名工人在汽轮机车间值班，其中3号蒸汽机组由司机曹磊、副司机、田、马新军值班。
凌晨1时37分48秒，3号发电机-变压器组发生污闪，导致3号发电机组跳闸，3号发电机组电功率从4lMW降至零。汽轮机抽汽逆止门水压联锁保护动作，各段抽汽逆止门关闭。转速飙升至3159转/分钟，然后下降。曹磊要求黄到现场确认自动主阀是否关闭，并确认转速。之后，马新军开始交流润滑油泵检查。冲到三号机机头，看见黄正在调整同步器。梁雪检查机组振动正常，自动主汽门、调速阀关闭，转速2960 r/min。他认为是污闪导致机组甩负荷，于是命令黄自己复位调压器，复位同步器。从办公室赶到3号机组控制室的顾宗军在看到3号机组控制面板上的光字牌(3号机组控制面板上的光字牌显示“发电机差动保护”、“主汽门自动关闭”)后，向曹磊询问情况，同意保持空转动开启主汽门，并将汽机热联锁保护主开关切换至“解除”位置。随后顾宗军赶到3号机机头，见黄退中压调节器，要求黄复位低压调节器，自己复位中压调节器。黄复位低压调节器时，出现机组加速、机头振动、汽轮机声音越来越大等异常情况(经调查，确认低压抽汽逆止阀不起作用，导致外网蒸汽回流，导致汽轮机超速)。当梁雪看到机组转速升至3 300 r/min时，他立即按下紧急断路器按钮，关闭自动主汽门并复位同步器，但机组转速仍继续上升。梁雪和马新军几次按下紧急断路器按钮，但转速仍然迅速上升。当转速达到3 800转/分钟时，梁雪下令撤离。马新军在撤退时看到了4 500 r/min的转速。
1点40分左右，3号机组超速。然后就是一声巨响，物体从机组中间飞出，保温棉残渣散落一地，涡轮下方和油冷却器处起火。乌鲁木齐石化和热电厂领导赶赴现场组织事故救援，并采取紧急措施隔离热电厂运行设备和系统。大火于凌晨4点20分被扑灭。此时，汽轮机继续向外喷射大量蒸汽。当外网1.27MPa抽汽电动门关闭时，注汽立即停止。
[事故原因]:
经调查，这是一起因关键设备存在隐患，应急处理时操作无序，导致超速行驶的责任事故。主要原因如下:
(1)机组超速的主要直接原因是1.2.7MPa抽汽逆止阀阀瓣破裂、阀瓣脱落，抽汽逆止阀无法关闭。
据调查，3号机组超速是在恢复生产时，低压调节阀按正常程序复位时，低压蒸汽从外部管网回流到汽轮机内造成的。根据1.27MPa抽汽逆止阀的解体检查鉴定结果，确认低压蒸汽回流的原因是:抽汽逆止阀铰孔螺栓断裂，阀瓣脱落，使逆止阀无法关闭。