古今医案20丨国医大师熊继柏辨治便秘经验

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熊继柏教授

治疗便秘的个人独到经验有4点：

①辨治便秘首分虚实，再辨寒热、气血；

②特殊类型的便秘治疗；

③热盛伤阴之便秘，治以滋阴清热通便，方选增液承气汤加减；

④便秘的食疗方。

病案摘录一

患者某，女，63岁。

2012年11月22日初诊。患者有“慢性结肠炎”病史，便秘20余年，大便干结，4-5d一次大便，伴腹胀，口干，舌红，苔薄黄，脉细。

处置

辨证分析：患者便秘反复发作20年不愈，可知为虚证便秘。口干，舌红，苔薄黄，脉细，可知为阴虚便秘。治疗：初诊用增液汤合麻仁丸加减，处方：玄参30g，麦冬20g，生地黄20g，桃仁10g，火麻仁30g，白芍15g，枳壳10g，厚朴10g，杏仁10g，大黄5g。服药15剂，症状未缓解，便秘未减。舌脉同前。续服麻仁丸合增液汤合三仁丸加减，处方玄参30g，生地黄30g，麦冬30g，火麻仁30g，杏仁10g，白芍20g，白芍15g，枳壳15g，厚朴15g，大黄4g。枣仁30g，柏子仁10g，桃仁10g。再服30剂。便秘好转，为巩固疗效，患者坚持服用上方2个月，便秘消除。20年的顽症治愈。

病案摘录二

患者某，男，36岁。

大便不通7d，2007年9月21日初诊，在某西医院住院，诊断为“肠梗阻”。但查不出明确的梗阻部位，拟剖腹探查。因患者体质较弱，家属不同意手术，坚持保守治疗。症见：低热（体温在37.5-38.0℃），大便不通，频吐苦水，腹部胀痛难忍，拒按，舌红，苔黄腻，脉滑数。

处置

辨证分析：患者大便不通，腹满而痛，痞、满、实症俱备，然苔黄腻，脉滑数，辨证属阳明热结。治疗：通腑泻下，初诊用小承气汤。因患者大便不通，同时伴有呕吐甚，药轻恐不能取效，故大黄、枳实、厚朴用量均大，加法半夏、竹茹止呕。处方：生大黄40g，枳实20g，厚朴20g，法半夏20g，竹茹30g。2剂，水煎服，嘱其少量频服，每小时服药1次。服药2剂后，大便即通，但量不多，仍呕苦，腹胀痛，舌红，苔薄黄腻，脉数。辨证属少阳阳明合病，改大柴胡汤加味。服药2剂后，症状消除。

病案摘录三

患者某，女，49岁。

2013年5月12日初诊。患者有习惯性便秘病史6年，近3个月来症状加重，每天必须服用大黄胶囊或芦荟胶囊方解大便，无便意，腹胀，疲乏，口干，舌淡，苔薄白，脉细。西医检查无异常。

处置

辨证分析：患者便秘病史6年不愈，可知为虚证便秘；疲乏，口干，舌淡，苔薄白，脉细，可知为气阴两虚便秘。治疗：补气滋阴，润肠通便。方用新加黄龙汤加减，处方：西洋参6g，玄参20g，生地黄20g，麦冬30g，当归10g，大黄4g，甘草6g，火麻仁30g，枳壳10g。服药15剂，症状稍有减轻，精神好转，但便秘仍未减，舌脉同前。续服原方加减30剂，便秘好转。效不更方，续服1个月，大便已转为正常。

总结

1.辨治便秘首分虚实，再辨寒热、气血冷秘、热秘、气秘属实证，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚证。年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭，舌苔厚，多属实。年高体弱，或久病新产之后，粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白，多属气虚；或大便干结，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，多属阴血不足；粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热。在湖南地区由于大多数人们的生活习惯多喜食辛辣刺激之物，如辣椒、花椒、胡椒等，故临床上热秘较为常见。

2.特殊类型的便秘治疗慢性便秘多是一种病证，急性便秘常是一个症状。在急性肺部疾病，如肺炎、肺气肿、肺心病急性发作时，以及肺癌患者常有大便燥结，同时伴胸满喘促，咳嗽痰多，黄稠痰，查舌质红，苔黄腻，脉滑数。此时辨证为痰热阻肺之热秘，可以根据肺与大肠相表里的理论，治以清肺化痰，通腑泻下，主方宣白承气汤。药用生石膏、生大黄（后下）、全栝蒌、杏仁。便秘解除，腑气一通，则咳喘也自愈。此乃表里同治之法，亦为釜底抽薪法，临床上常取得意想不到的效果。另外临床上见于有较严重的外伤史或手术史的病人以及不完全性肠梗阻患者。表现为大便秘结不解，胸腹胀痛、拒按，痛有定处。病变偏重于上腹部者，或有呃逆日久不止，或干呕，呕吐；病在少腹部者，少腹痛甚，甚至夜间发热，谵语烦渴等；舌质暗或紫暗，或有瘀斑，脉弦或沉实有力。辨证为瘀血便秘，治以活血化瘀，行气通便。主方用吴鞠通所创桃仁承气汤。

3.热盛伤阴便秘热病后期，火热症状已不明显，但因热伤津液，津亏阴伤，症见大便燥结，腹满不舒，口干唇裂，小便短赤，舌质红绛，少苔，甚或无苔，舌干少津，脉细数。治以滋阴清热通便。方选增液承气汤。大便通后，仅服增液汤（生地黄、玄参、麦冬）即可。

4.食疗的小偏方女贞子50g、桑椹子50g、白木耳适量、黑芝麻130g、核桃肉250g、熬粥，每天1小碗。适用于慢性虚秘的老年人。慢性便秘，除了药物治疗以外，熊老尤其强调生活上的调理：首先要尽量预防便秘的产生，饮食上注意吃些粗粮、杂粮，多食含纤维素多的蔬菜，如青菜、韭菜、芹菜、蕃芋等。多喝水，有意多食含脂肪多的食品，如核桃仁、花生米、芝麻、蜂蜜、大枣等，它们都有良好的润肠利道作用。其次要养成良好的排便习惯。

文章来源于中国知网

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