admin 国医大师熊继柏---治咳嗽医案3则
一、病案举例
例一
邓某，女，30岁。2007年秋天患咳嗽，病及2个月，诸药不效。咳时吐白色痰沫，咽痒明显，痒则咳，身发微热，口微渴，并畏风。同时伴见一特殊症状，每于咳甚时则遍身发风疹块，其疹红紫相兼，成片成块，痒甚。咳止后须臾，其风疹块亦随之消失。再咳，风疹块亦再发，用抗过敏西药，开始服用数次有效，再发时服用已无效果。舌红苔薄黄，脉滑略数。
辨证分析：
患者咳嗽2个月，且咽痒、畏风明显，原无咳嗽病史，应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干，无咳痰不爽，故不是风燥咳嗽。虽咳吐白色痰，但无明显畏寒，反而身微发热，口微渴，舌苔薄黄，脉滑略数，故不属风寒，而是风热咳嗽。另外，还有一特殊症状，即每于咳甚则遍身发风疹块，是何原因呢？因为肺主皮毛，风热客肺，由皮毛宣泄外出而发为风疹块。因此，此患者是风热咳嗽兼发风疹。
治疗：
宜疏风清热止咳，方用桑菊饮。但由于兼发风疹块，必须加强宣泄肺热之力，与麻杏石甘汤合用，再加蝉衣、浮萍以疏风清热，止痒消疹。仅数剂而愈。
例二
冯某，女，80岁，1992年农历3月就诊。诉于1991年冬月患咳嗽，兼气喘，已病数月时间，愈咳愈剧，不能平卧，卧则咳嗽加剧，气喘不续，咳吐稀白痰涎，诉痰涎皆是咸味。每日剧咳达数十次之多，而每次咳甚则小便自遗，无奈只能以塑料布铺于褥上，再以毛巾置之，每日易换毛巾数十次。伴见双足浮肿，畏寒肢冷，腰腿酸痛。舌淡苔白，脉象沉细。
辨证分析：
患者咳吐稀白而味咸之痰涎，伴面足浮肿、腰腿酸痛，且咳甚则遗尿，因此，从病位分析是属肾与膀胱咳嗽。又因患者咳吐稀白痰涎，且畏冷，故从病性分析是属寒饮咳嗽。
治疗：宜温化寒饮兼固肾止遗，方用苓甘五味姜辛汤合缩泉丸加减。服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。改用固本之法，拟《金匮》肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊愈。
例三
谭某，男，20岁，2006年11月就诊。患者感冒发热之后咳嗽3个月不愈，其间住院治疗半个月，诊断为“支气管炎并肺部感染”。咳嗽频繁，咳而有痰，痰色白而黏稠，咽中痒，咳时胸部疼痛，舌苔薄黄，舌边有紫点，脉滑。
辨证分析：
患者虽咳嗽3月，但因发热而起，且原无咳嗽病史，故仍为外感咳嗽。患者痰黏，胸痛，苔薄黄，说明现已邪从热化，但热势不重，因无明显发热、口渴等表现。而胸痛，舌边有紫点，说明邪气损伤了肺络。总之，是外邪伤肺，郁久化热，损伤肺络而咳嗽、胸痛。
治疗：
方用止嗽散合《千金》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》苇茎汤原为治疗肺痈的名方，为何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”这说明什么呢？说明肺痈的病机乃风邪伤肺，邪从热化，造成血瘀。此患者不正好符合此特征吗？为何不能用《千金》苇茎汤呢？所以，《千金》苇茎汤不仅能治肺痈，也能治肺热伤络引起的咳嗽、胸痛等症，西医所谓化脓性胸膜炎亦可用此方治疗。
二、熊继柏国医大师经验分享：
1.诊察咳嗽的问诊有三个要点
（1）发病时间、病程长短：这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。
（2）咽部感觉：咽痒是以风寒为主；咽干是以燥热为主；久咳咽干是阴虚为主；咽痛是以风热为主。当然，也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。
（3）有痰或无痰：有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽；无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。
2.治外感咳嗽切忌寒凉伏遏我们知道，肺主皮毛，主宣发，如《灵枢·决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛……”而外邪从皮毛而入，皮毛内合于肺，因此无论风寒、风热或风燥，均可使肺气郁闭，不能正常宣降而发为咳嗽。也就是说，咳嗽是外邪郁闭肺气所致。因此，治疗就必然要顺应肺气宣发的本性，将外邪宣发出去。如果不这样治，而一开始就用寒凉药物，如黄芩、黄连、石膏、知母之类，就如同将邪气放入了冰柜，不就把邪气冰冻在肺里了吗？那样不仅治不好病，还会使邪气留连，大大延长咳嗽的病程，使原本几天能治好的咳嗽变成几周，甚至几个月才能治好。《素问·宣明五气》云：“肺恶寒。”说明肺是最怕寒冷的，张景岳说：“六气皆可伤肺，风寒为主。”《内经》强调“形寒寒饮则伤肺”，说明伤肺的邪气主要是风寒邪气。因此，治外感咳嗽初起切忌寒凉药物，这一点尤为重要。不能生搬硬套西医消炎的观点，西医所说的消炎并不等于中医用寒凉药，难道解表祛邪就不是消炎吗？消炎不一定都要用寒凉药。
3.慢性久咳多为三种情况
（1）阴虚咳嗽：若慢性久咳兼见无痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，手足心热、午后烦热，舌红少苔或无苔，脉细数，则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨，但不常见。
（2）气虚咳嗽：若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏，则是气虚咳嗽，主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”，肺之母就是脾，治疗可用六君子汤加紫菀、百合。六君子汤何以能治咳嗽？原理是“虚则补其母”，补肺必先补脾，也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦，脾胃健则饮食进，自然生益肺金。六君子汤加紫菀、百合是我治疗肺痨病中脾肺两虚证的验方，曾用于千百个患者，疗效可靠。
（3）伏饮咳嗽：此类病人具备痰饮咳嗽的特点，由于痰饮潜伏，遇气候变化，受凉感冒则发作，常兼气喘，常年咳嗽。此证属《金匮要略》“肺胀”范畴。西医所谓肺气肿等，往往属于此类。治疗必须化其寒饮，轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤；重者用小青龙汤。若兼有热象，可用小青龙加石膏汤。
三、提问及答疑：
1.法半夏与紫菀在治疗咳嗽时作用有何异同？
答：法半夏与紫菀均有化痰作用。两者的区别在于：法半夏主要是化痰及降逆止呕；紫菀主要是止咳化痰，且能补肺气，如紫菀补肺汤，就是专补肺气的。因此，以止咳为主的，用紫菀，以止呕或化痰为主的，用法半夏。
2.许多临床老师治咳嗽时，在宣肺化痰同时常加重楼、青黛、款冬花，是何作用？
答：无肝火旺者不用青黛；无咽喉红肿者不用重楼，重楼系苦寒药，体虚无实火者不宜，须慎用；款冬花不仅止咳而且能治喘，如定喘汤中麻黄与款冬花就是治喘的主药。
3.何谓“聚于胃关于肺”？
答：清代名医姚止庵撰写的《素问经注节解》解释说，聚于胃是邪气壅聚在胃，关于肺是邪气关闭在肺。什么邪气聚于胃关于肺呢？正如《灵枢·邪气藏府病形》所说：“形寒寒饮则伤肺。”外寒由皮毛伤肺，寒冷饮食进入胃中从经脉（肺经）伤肺，也就是外寒内饮。
4.肝气犯肺与肝火犯肺的证治区别有哪些？
答：肝气犯肺在临床很少见，临床多见肝气乘脾、肝气犯胃。但是根据五行学说的反侮理论，肝木可以反侮肺金，因此，说“肝气犯肺”其实用词不合适，“肝气侮肺”更合适。肝气犯肺关键在气逆，以两胁下胀痛为主症，治宜疏肝理气，如四逆散之类；肝火犯肺关键在火，症状表现以火为主，治宜清泻肝火，如黛蛤散。
5.本人有慢性鼻炎，平日痰多而黏，色黄，晨起刷牙有干呕现象，病史已2年，请问如何治疗？
答：鼻炎的辨证主要有三型：风寒、痰热以及阴虚。此同学所述特点属痰热型，建议用苍耳子散合藿胆丸治疗。
6.吸烟引起的咳嗽属什么型？治疗原则是什么？
答：吸烟可引起咳嗽，但不一定都会咳嗽，即使咳嗽仍需辨证，如前所述根据外感、内伤去辨证，治疗也绝不会因患者吸烟或不吸烟而用方遣药不同。当然，吸烟有害健康，易导致支气管炎、肺癌等多种疾病。
7.我1个月前患上呼吸道感染，先是咽痛，后出现右耳痛及耳鸣，治疗1个月了，现仍耳鸣，请问该如何治疗？
答：耳鸣有很多种，要辨证论治，简单地说，当首辨虚实。年轻人耳鸣以实证居多，老人耳鸣以虚证居多。实证有3种：风热、痰热、肝火；虚证以气虚和肾虚为主。此同学耳鸣应该是实证，具体类型还须结合舌脉才能诊断。
8.我咳嗽，痰少而黏，咽干、痒而痛，不欲饮食，舌苔黄腻，请问是何种咳嗽？用什么方治疗？
答：是痰热咳嗽，建议用清金化痰汤。
本文选自：国医大师熊继柏《内经》与临证治验
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