钟达锦医案（二）

二、慢性淤胆型病毒性肝炎的诊治经验

淤胆型肝炎是病毒性肝炎以肝内淤胆为主要特征的一个特殊类型，约占病毒性肝炎的2%～3.8%。慢性淤胆型肝炎具有病程长、甲热盛、血瘀重的特征。起病可类似于急性黄疸型肝炎，也可在慢性肝炎基础上出现以黄疸为主要表现的证候。中医认为其病位在肝胆，涉及脾胃，中医常用活血、清热、解毒、通下等大法，西医则以退黄、护肝、降酶为常用治疗方法。

在临诊中所见的淤胆型肝炎，病程均在半年以上，或原有乙型、丙型、丁型病毒性肝炎或HBsAg携带者，长期有不同程度的肝区不适，食欲减退，皮肤及（或）巩膜发黄不退，面色灰黄而暗，皮肤瘙痒，小便色黄，大便灰白，舌质暗红或见瘀点、瘀斑，舌苔薄腻或黄腻，脉弦略数。B超检查可见肝内回声增粗，分布不均匀，肝脏和（或）脾脏轻度肿大。血清胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、胆汁酸（TBA）、γ谷氨酰转肽酶（GGT）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高；血清胆碱酯酶（CHE）明显低于正常值范围。大部分病例经用α干扰素及核苷类似物拉米夫定或单磷酸阿糖腺苷等治疗，疗效不稳定。

据本病的临床表现，可以认为湿热瘀阻、肝胆失疏或肝病及脾是其主要病因病机。因此抓住湿、热、瘀是组方选药的关键。笔者自拟的活血清胆汤系针对上述病机而设。活血清胆汤由垂盆草、茵陈、田基黄各30g，炒当归、赤芍、炙鳖甲、炒米仁、香茶菜各15g，郁金、制大黄、焦栀子各10g组成。具体应用时随症加减。经本方治疗绝大部分病例肝功能及临床症状明显改善，表现为随肝功能逐渐好转，食欲及体力增加，面色及舌色转红润，巩膜及皮肤黄染变淡，尿色变清，大便转黄。

活血清胆汤中以具有清利湿热的垂盆草、茵陈、田基黄为主药，与活血养血、软坚散结的当归、赤芍、鳖甲相配伍；更配入清热解毒、散瘀消肿的香茶菜、栀子以增强其清热利湿、活血散瘀之功，佐以疏肝健脾化湿的郁金与米仁以助其疏泄肝胆、健脾利湿之效。方中使用制大黄意在通利湿浊之邪，使邪有所去。全方既有茵陈蒿汤之意，又异于一般单纯清利湿热之剂。现代研究证明，上述诸药有明显的护肝、促进胆汁的排泄、改善肝细胞的炎症和肝脏微循环障碍等作用，因此也切合现代医学对本病的治疗机理。

三、慢性胃炎的诊治经验

慢性胃炎是由于饮食习惯不良，胆汁反流，免疫及精神因素，特别是幽门螺杆菌感染等引起胃粘膜上皮遭到反复损伤后，使粘膜再生能力受到影响，以致粘膜发生炎症性改变，有的最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩或消失。通过纤维胃镜及胃组织病理学等检查，可以分为慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎和慢性肥厚性胃炎等类型。中医将本病归属于胃脘痛、心痛、呕吐等范畴，认为与脾胃虚弱、肝气犯胃、胃失和降有关。

据临床所见，患者均以饭后上腹部饱闷感、压迫感或上腹部隐痛而就诊。临诊时，见上腹部隐痛、饱闷感、嗳气不舒、舌苔薄黄者，一般以胃粘膜充血、水肿为主要病理表现的慢性浅表性胃炎为多；上腹部隐痛不明显，而以上腹部饱胀为主，少有吐酸，舌质偏红，且见裂纹，舌苔少者，多为慢性萎缩性胃炎或慢性肥厚性胃炎。前者多为脾胃升降失调，肝气犯胃，宜清热和胃治之；后者多为胃络所伤，胃阴不足，宜养胃生津化瘀等法治之。慢性萎缩性胃炎伴消瘦、疲乏和腹泻等全身虚弱的症状时，则应调理全身之阴阳气血。

笔者对本病的治疗，根据中医药学理论，采用'清降和胃、化浊祛瘀'的治法。基本方为柴胡6g、蒲公英15g、白花蛇舌草15g、香茶菜10g、白及10g、白芍10g、黄连6g、香附10g、米仁15g、佛手片6g、萼梅花6g、炙甘草6g。方中蒲公英、白花蛇舌草、香茶菜、黄连清热燥湿，散结解毒；米仁健脾化湿；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；白及消肿生肌；香附疏肝理气；佛手、萼梅花理气疏肝和胃，调和胃之阴阳。全方既符合治法，又兼顾脾胃之升降、肝气之疏调、阴阳之平和。在具体处方时，应根据疼痛的不同程度（满、胀、痛）适当增加理气、行气和破气药。如对腹胀经治不减，大便干结等，宜加消导、润下之品；胃阴虚明显者，酌加养胃生津之品；伴有全身或脏腑阴阳气血不足者，宜增加相应的补益阴阳气血之品；对胃酸分泌不足或缺乏者，宜少用收涩制酸的中药。经药效学研究证明，基本方中所用中药具有调整胃肠动力学，改善或消除胃粘障的炎症性改变、清除幽门螺杆菌等作用，与现代医学治疗本病的观点不谋而合。根据多年的临床观察证明，由于中医强调整体治疗，故中医治疗不仅能有效改善局部症状与体征，而且也能调整全身的阴阳气血之平衡。

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