admin 百科大全 2023-03-31 16:43:59

当肾功能不全遇上房颤，治疗方法看这里

根据2012年中国50家医院、共计3017例非瓣膜性房颤（NVAF）患者中进行的横断面调查研究所示，我国NVAF患者合并肾功能不全的比例较高达64.2%，其中22.5%的患者合并中重度肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m）。

肾功能不全与房颤关系密切，随着肾功能下降（eGFR降低），房颤的发生率显著增高。对此，在1月22日的青年演说家直播间中，来自中国人民解放军第二附属医院心内科副主任医师曾迪为我们详细介绍了肾功能不全房颤患者的抗凝策略。一同参与分享的还有来自第三军医大学第二附属医院心内科副主任医师于世勇和陆军军医大学陆军特色医学中心心内科主任医师王伟。

肾功能不全遇上房颤，用药有讲究

由于慢性肾脏病（CKD）和房颤存在许多共同的危险因素和机制，两者同时存在，患者缺血和出血风险均增加。患者eGFR下降会显著增加房颤患者的卒中和死亡风险、缺血性卒中后累计生存率也会显著降低，且由于肾功能不全患者不可避免地存在药物代谢能力下降，因此对合并肾功能不全的房颤患者用药应十分谨慎。

然而，由于慢性肾功能不全会导致华法林在体内蓄积，使体内华法林有效浓度显著升高，因此将华法林用于合并肾功能不全患者治疗，会使不良事件发生率显著增高。

不同于华法林，新型口服抗凝药（NOAC）靶点更加单一，受干扰因素少，药代动力学稳定，无须常规监测。

不仅如此，早在《2017中国房颤患者卒中预防规范》中也明确指出，NAVF合并轻或中度CKD患者，可以选择NOAC。

循证证据支持，

艾多沙班为肾功能不全患者的抗凝优选

目前常用的NOAC有四种，它们的药物吸收、分布以及清除与代谢途径和用药方式都各不相同。

其中，艾多沙班基本不经CYP3A4代谢，与药物及食物发生相互反应的可能性更小。在2016年发布的ENGAGEAF-TIMI48肾功能亚组分析中，共计纳入了14071例患者，绝大多数（~78%）为轻中度肾功能不全，患者基线水平的血栓栓塞风险（CHADS评分4–6）高，出血风险（HAS-BELD≥3）高，且高出血风险（HAS-BELD≥3）患者比例高达60%。

研究结果显示，艾多沙班可有效预防卒中/体循环栓塞事件风险，非劣于华法林，且肾功能不影响艾多沙班的疗效（P交互作用=0.94）。

与CrCl＞50ml/min人群相比，CrCl介于30-50ml/min者使用艾多沙班获益更多，具体表现在卒中/体循环栓塞、大出血风险以及死亡风险更低，艾多沙班较华法林可降低轻中度肾功能不全患者22%的卒中/体循环栓塞率。

当然，相较于华法林来讲，艾多沙班更优的表现也不仅仅体现在肾功能不全人群中，不论患者肾功能如何，艾多沙班均能显著降低大出血风险，并能使患者持续获益，且净获益显著优于华法林。

而根据韩国全国性队列研究的真实世界结果显示，与华法林相比，艾多沙班可显著改善房颤患者临床结局，且根据肾功能分层，艾多沙班60mg组卒中/体循环栓塞率、大出血发生率、全因死亡发生率均低于华法林。

不仅如此，为了更好地保证处于不同肾功能水平患者的用药安全性和有效性，药物说明书特别给出了肾功能不全患者使用艾多沙班的剂量，建议CrCl＞50ml/min以60mgqd方式用药，CrCl15~50ml/min以30mgqd用药。

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互动时间

Q1：对适用NOAC的房颤患者，我们为何要关注肾功能？

对接受NOAC治疗、合并肾功能不全的房颤患者，我们监测肾功能的频率应该是怎样的？制定个体化抗凝方案，艾多沙班是肾功能不全患者理想选择

于世勇第三军医大学第二附属医院心内科副主任医师

对于合并肾功能不全的房颤患者，其出血及缺血事件风险相对较高，如何平衡出血及缺血风险十分关键，建议根据患者的个体情况，通过评估患者的出血风险及抗凝治疗时间，同时需对CrCl等肾功能进行动态评估，为患者制定个体化抗凝治疗方案、选择合适的治疗药物。

艾多沙班作为肝肾代谢比例较低的NOAC，对肾功能不全患者、同时服用经肝酶代谢药物的人群来说用药安全性也更高，且用药局限性较小、患者依从性较高，是抗凝治疗的理想选择，但注意对于CrCl 15的患者不作为优先推荐使用。

注意患者肾功能，选择适合患者的个体化治疗方案

王伟陆军军医大学陆军特色医学中心心内科主任医师

目前在临床上，部分医生及患者对于抗凝治疗的认识尚不足够。之所以用药前需要检测肾脏功能，是由于对于CrCl 15mL/min的患者，NOAC并不作为推荐药物使用，而对于CrCl在15-29mL/min的患者，不同NOAC推荐的剂量及级别也各不相同。尤其要注意围手术期抗凝的患者，大出血风险是必须关注，因此对于不同患者需要根据实际情况制定个体化治疗方案。

Q2：

对我国合并肾功能不全的房颤患者，根据各位专家的临床经验和了解，目前抗凝治疗的现状如何？是否较其他房颤患者更为困难？对改善这类患者的抗凝治疗率和治疗质量有何建议？抗凝治疗覆盖比例不足，艾多沙班肝肾代谢比例低更值得推荐

于世勇第三军医大学第二附属医院心内科副主任医师

目前，不只是针对肾功能不全患者，我国整体的抗凝覆盖占比不足20%，尚不足欧美覆盖率的1/3。因此对于肾功能不全的房颤患者，抗凝治疗不足的情况更甚，肾功能作为抗凝治疗的重要评估内容之一，影响到患者对经肾代谢药物的选择。艾多沙班经肝肾代谢比例较低，是这类患者的优选药物。

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