文献交流｜浆膜腔积液细胞病理学规范化检查（一）

现状与目的

Ø浆膜腔积液是许多恶性肿瘤及一些良性病变的常见临床表现，对于伴发浆膜腔积液的恶性肿瘤来说，浆膜腔积液细胞病理学检查关系到肿瘤的分型、分期、治疗方案的选择和预后判断等，

Ø浆膜腔积液中的恶性肿瘤细胞也可进行免疫细胞化学和分子病理基因检测。

Ø特别需要指出的是浆膜腔积液样本不同于其它类型的细胞学样本，可能没有相应的组织学样本进行对照，细胞病理学检查结果可以作为此类样本的最终诊断，

Ø我国在不同地区、不同医院的浆膜腔积液细胞病理学检查无论是方法学、诊断标准、报告格式等差异巨大对浆膜腔积液进行规范化、标准化的细胞病理学检查十分重要，我们在参考国内、外大量文献的基础上制定此类样本的规范化报告方式进行有益的尝试，供大家参考。旨在提高我国浆膜腔积液细胞病理学的规范化、标准化检查水平，为此类患者提供更为准确、有效的诊治依据。

样本类型

浆膜腔积液包括：

（1）胸腔积液

（2）腹（盆）腔积液

（3）心包腔积液

（4）各类胸、腹（盆）腔等部位肿瘤手术中冲洗液；

（5）脑脊液

方法学：样本送检要求与保存

Ø 样本送检量：建议临床尽可能提取100ml以上的浆膜腔积液，如果取到的样本量少于100ml，则应全部送检。

Ø 存放容器：①应存放于硬质不吸水密闭洁净容器，不建议软质引流袋存放及送检。②样本标识清楚，包括姓名、住院号、床号等，此外应注明取样时间，推荐条码、二维码等新型标签。

Ø 送检时间：建议浆膜腔积液离体后半小时内送检到病理科处理，如暂时不能送检应将标本冷藏在1-4℃冰箱内，冷藏时间应≦24小时。

Ø 抗凝及预固定：通常不需要抗凝和预固定处理，但若要长距离转送或隔日处理则建议用10%0.106mol/L枸橼酸钠或肝素抗凝抗凝，并采用50%酒精与浆膜腔积液1:1混合预固定。

样本制作（1）

正确及时地样本处理和涂片、细胞蜡块制作是浆膜腔积液细胞学检查的前提，规范优质的涂片及细胞蜡块

切片可以提高检查的敏感性和特异性。

1.离心：

（1）建议用50ml一次性尖底离心管离心处理；

（2）送检样本静止放置15-30分钟后取底部液体（50-）100毫升进行离心沉淀处理（每样本1~2支离心管）。

（2）推荐使用具有自动平衡功能的垂直离心机。

（3）初次离心建议2500~3000转/分转速离心5分钟（高转速，短时间）

（4）沉淀的血液含量大于沉淀物的1/2时，建议使用清洗步骤，即使用冰醋酸酒精液处理，并进行第二次离心沉淀。

样本制作（2）

2.涂片制作：

（1）直接涂片（CP)

① 尽量弃净上清液，使得沉淀物中残留的液体尽可能少。

② 用吸管等不吸水工具提取沉淀物，直接涂片或用二张玻片对拉涂片，动作软柔快速；

③ 沉淀物量丰富时（ 2ml）选择上三分之一沉淀物量进行涂片制作，量较少时尽量全部提取并制作涂片。

④ 每例每次涂片≥2张。如果同时制作液基制片可减少制作常规涂片数量。

（2）液基制片（LBP）

① 沉淀物量较多时（ 2ml）吸取沉淀物上1/2放入液基保存瓶，预固定等处理，量较少时（ 2ml）则将沉淀物全部放入液基保存瓶进行预固定处理；

② 按照不同的液基制片方法制片1~2张

（3）细胞蜡块（Cell Block, CB）

①CB是进行免疫细胞化学及分子病理等检测的最佳平台，与涂片联合使用，可以提高检测的敏感性和特异性。

②在确保常规涂片或液基制片制作完成后，用剩余样本进行制作。一般来说涂片或液基制片完成后离心沉淀物大于0.5ml以上建议进行CB制作。

③常用制作方法有琼脂凝集细胞蜡块，血浆凝集细胞蜡块及直接固定凝集细胞蜡块等制作方法，其制作效果差异不大，均可采用（具体不在此叙述）

样本制作（3）

（4）固定与染色：

① 涂片制作后应尽快进行固定。

Ø 在沉淀物中含水量很低的情况下，直接涂片后立即固定细胞脱落量极少，可以在很大程度上提高制片染色质量而又不影响诊断结果。

Ø 对于水分过多的涂片，浸入固定液中可能会导致细胞丢失，或因细胞过度收缩造成形态结构模糊；因此需要自然凉至潮干（未完全干燥）状态后，再固定。

Ø 完全干燥后的涂片再做固定已经失去意义，可能造成细胞退变或涨大导致其染色暗淡、形态结构模糊及人为假相；

Ø 不主张空气干燥，热风干燥、烘烤，加温等方法处理后再固定涂片的做法。

② 涂片使用95%酒精、中性福尔马林、乙醚酒精混合液等均可进行固定，在及时固定的前提下，效果无显著差异；细胞蜡块制作建议使用中性福尔马林液进行固定。

③ 固定时间≥15分钟(最多不能超过多长时间？梅平)

④ 推荐一例样本使用一个固定容器，避免不同样本使用不经过清洗的同一固定溶器。

⑤ 涂片推荐使用巴氏染色，也可使用HE染色，CB切片推荐使用HE染色。

样本评估

1、申请单信息完整，临床资料详实。

2、涂片（包括液基制片）评估：制作良好的涂片应具有以下特征

① 细胞固定良好，染色后细胞核、浆及细胞团结构清晰；

② 应含较为丰富的淋巴细胞和/或组织细胞（ 5个/HP），并可见不等数量的间皮细胞（术中冲洗液除外）；

③ 若含有结构清楚的不典型细胞（或肿瘤细胞），无论细胞多少，应属于合格涂片

3、CB评估：制作良好的CB应具有以下特征

① 通常切片面积应 5mm2

② 保存良好的淋巴细胞、组织细胞、间皮细胞

③ 若含有肿瘤细胞，单张切片可辩认的肿瘤细胞数量 50个，若为成团的肿瘤细胞，应至少有一个≥5个肿瘤细胞的细胞团。

④ 可连续切片15张以上

免疫细胞化学染色及分子病理学检测

1.浆膜腔积液是进行ICC及分子病理学检测有效样本来源，其检测结果与组织学样本的相关检测结果具有一致性

2.在进行ICC及分子病理学检测前应对样本的涂片及CB切片进行评估，并确定是否适合做ICC 及分子病理学检测：

① 用于ICC检测的涂片（包括液基制片)至少应具有10个或以上的目标细胞，细胞蜡块切片应具有两团（每团大于五个细胞）以上的目标细胞[如果细胞块中目标细胞不成团，则参照涂片的标准]；

② 用于分子病理学检测的涂片单片肿瘤细胞数量原则上应该大于100个，检测前单张切片中含有的肿瘤细胞数量应 50个[究竟是100个还是50个？]，切片数量应大于10张（卷），此外也可在涂片评估富含肿瘤细胞的前提下，利用同一样本的沉淀物进行分子病理学检测

3.推荐在CB 切片上做ICC、原位杂交或FISH检测，在未能制作CB 的前提下建议利用液基涂片进行检测

4.在条件允许的前提下推荐在自动染色机上进行ICC 检测。

5.免疫组化方案：（略）

常用免疫组化方案

1.胸腔积液：

肺癌：CK CK5/6 P40 TTF-1 NapsinA syn CD56 CgA Ki67等

乳腺癌：ER PR HER-2 GCDFP Gate3 P53 等

恶黑：HMB45 Mart-1 S-100 MelanA 等

恶性淋巴瘤：LCA CD3 CD5 CD20 CD45RO CD79a ...

2.腹腔积液：

胃肠道：CK7 CK20 CDX-2 COX-2 Villin CEA

子宫及附件:WT-1 PAX-8 CK7 CK20 等

间皮肿瘤：CR、HBME1、D2-40、WT-1、MES、CK5/6

其它：肾肿瘤、前列腺、生殖细胞肿瘤等

细胞形态学：关于间皮细胞

Ø间皮细胞的认定是浆膜腔积液细胞病理学诊断的关键，由此带来的浆等形态学标准是诊断的前提；

Ø不同的疾病、送检时间、制片会出现不同的形态学改变，如肿胀、固缩、化生等形态学改变；

· 主要有三种类型:

· 小细胞型

· 上皮型

· 梭形细胞型

1.单个或散在间皮细胞（1）

固定良好的间皮细胞胞浆均质致密边缘稍稍模糊，而在退变严重的图片中则可见浆内空泡而易与组织细胞混淆。

间皮细胞的核一般圆或卵圆形，染色质颗粒中等或细，致密均质，核仁一般不明显（增生时除外），核膜光滑，偶见核分裂。

单个或散在间皮细胞（2）—特殊形态

2、 “团片”状排列的间皮细胞(1)

多为实际上的假团：

Ø 淋巴细胞、间皮细胞和组织细胞多混杂存在；尤其是相对致密胞浆的

间皮细胞和泡沫样胞浆的组织细胞混杂可见

Ø 团内的细胞形态学良性，与周围散在分布的相应细胞形态学差异小

Ø 缺乏细胞之间的组织样紧密连接或结构，多为简单的重叠、挤压；

“团片”状排列的间皮细胞(2)

浆膜腔冲洗液(三特点）：

（1）间皮细胞成片整齐排列，其有特征性的平铺流水样改变，核的极向良好；但是细胞形态改变多样，大小不一，由于病史的原因极易误认为恶

性肿瘤细胞。

（2）背景中淋巴细胞、组织细胞未见或者数量较少（同时伴有不等数量的浆膜腔积液时可见）；

（3）通常可见涂片中出现滑石粉结晶

3、间皮细胞的常用免疫组化

· CR、HBME1、D2-40、

· WT-1、MES、CK5/6等为阳性

4、间皮细胞的超微结构

5、不典型改变的间皮细胞

Ø 大体其单个或“团片”状排列的间皮细胞与正常形态相同，所以先确定其间皮来源很关键；

Ø 主要表现为核出现不同程度的不典型；

Ø 与正常间皮细胞有一种连续性改变的特点，也就是中间类型的间皮细胞多见；

关于组织细胞

Ø 几乎所有的样本都可见较多的组织细胞；

Ø 相对较小的偏位核，在大量吞饮泡存在时可以印戒细胞样；

Ø 胞浆泡沫样，疏松而不均质，细胞边缘模糊；

Ø 也可以表现为假团片状排列。

关于淋巴细胞

Ø 数量多少不等；

Ø 主要为成熟的小淋巴细胞，但可以夹杂不等数量的浆细胞、各个转化阶段的淋巴细胞；

确诊为癌的基本标准

· 恶性细胞的形态学标准；

· 与间皮细胞、组织细胞不同的上皮细胞存在（也就是必须在认定清楚间皮细胞的形态特点基础上判定恶性细胞）；

几点体会

Ø 单细胞：大部分腺癌细胞胞浆空泡状或不均质，核偏位多见，而间皮细胞大多胞浆致密而均质；组织细胞虽然胞浆与癌细胞类似，但却不具备前者的异型性；

Ø 成团细胞：

（1）细胞团存在三维立体致密结构；

（2）细胞团组织样结构，如腺样、桑葚样、乳头断片样、球团状等；同时在大多的情况下有假团存在（同样有对照）；

Ø 两个对照：（1）单细胞分布（或散在分布）肿瘤细胞与间皮细胞和组织细胞的截然不同；（2）成团的肿瘤细胞与假性混杂性细胞团的截然不同。

Ø 两种不同：（1）在有确认原发病灶的情况下主要判定其有无累及浆膜（易假阳性）；（2）而没有明确原发灶的情况下确定为恶性或癌则更要有绝对的把握（易假阴性）。

Ø 通常确认的诊断是建立在良好固定制片的基础上。

值得注意的几个类型（1）：肺小细胞癌

Ø不完全呈裸核，由于一定程度的胞浆释放，细胞体积变大、胞浆易见；

Ø易见典型的“盐加胡椒粉”样染色质，核仁小或不明显；

Ø核与核之间镶嵌状，条索状或列兵样排列多见；

Ø间皮反应通常明显，间皮细胞数量多，多核细胞常见；

Ø注意与大细胞性NHL鉴别。

值得注意的几个类型（2）：乳腺癌

Ø对导管癌来说具有一定特异性的形态学特点,主要表现为各种形态的球团状细胞团,连接紧密,或梁状\乳头状\滤泡状\气球状等.

Ø小叶癌则主要表现为散在分布的相对体积较小的瘤细胞,核多表现为半月状或印戒样

值得注意的几个类型（3）：卵巢肿瘤

存在交界性肿瘤：此类型应引起注意，其常累及腹膜及腹、盆腔脏器表面，并在腹腔积液或腹盆腔冲洗液中发现肿瘤细胞，易误报告为癌，故在怀疑为卵巢肿瘤时应注意虽然有肿瘤细胞但还不属于癌的情况，细胞的异形程度对此有一定的鉴别作用但不绝对；

值得注意的几个类型（4）：胃癌

· 多为低分化腺癌和印戒细胞癌

· 成团及散在分布都较常见（值得一提的是相对腹膜腔积液中恶性肿瘤细胞散在分布的要比胸膜腔积液的多见）

· 细胞大小相差显著,细胞异型性大

· 高分化癌相对少见

值得注意的几个类型（5）：肝癌

· 肝细胞癌形态特点主要有:细胞体积较大胞浆丰富,常嗜酸颗粒状;多散在分布;瘤巨细胞多见,肥大饱满;核内常见大而明显的嗜酸性包涵体;常混合出现大量的组织细胞(库否氏细胞).

· 胆管细胞癌形态类似一般的腺癌

未完待续...

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