邓中甲老师讲三焦

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最后一个，作为脏腑理论里面，有一个附录，是一个三焦问题。直到现在，三焦在很多的参考书、教科书里，都往往列上了，但都是一种次要的附录，因为历史上对三焦的争论比较多。《黄帝内经》提到三焦“决渎之官，水道出焉”，大家如果有时间翻一下《黄帝内经》，《黄帝内经》提的三焦，上焦、中焦、下焦，既讲了部位，也讲了它的形态，尽管不是很精确，实际上我们体会它是有实质性的。到了《难经》，它对三焦作用提到了一个“元气之别使”，所以三焦从作用来讲，一个是气道，一个是水道。从功能来说，历代都比较统一，气道和水道。对于它有没有形质，是个什么东西，一直争论比较多，《难经》提到“有名无形”，由于《难经》属于经典之一，是《黄帝内经》之后对中医学贡献比较大的。我们中国古代有个传统，前人讲的要尊重，经典不敢违抗，《难经》既然提到是“有名无形”，那又怎么样考虑它的形质呢？就把三焦看做没有形质了。逐渐地看做3个部位概念，仅仅3个部位概念，跟《黄帝内经》上并不完全符合。如果说三焦是3个部位概念，那人体在三焦中运行的不应该仅仅是气和津液，血也是在这3个部位里面走，仅仅是行于脉中而已，它怎么只提水道和元气之运行，所以对于这个矛盾，很多医家都在动脑筋。很多医家讲到三焦，有的含糊，有的隐隐约约讲点它的形质，不敢多说，其中对三焦的形质讲得比较突出的有3个人：李东垣、张景岳和唐容川。我觉得李东垣很聪明，他说三焦《难经》讲“有名无形”我不反对，我不敢推翻，他说“有名无形”其实是指“有名无状”，“有名无形”的形，有形质和形状两个含义。《难经》讲的不是没有形质而是没有形状，没有一个固定的形状，当然他很聪明地就把概念换过来了，有些人体的组织可以没有一定的形状而是有形质的。张景岳说的三焦是“囊括一身之大囊也”，也就是说它不光是个部位概念，它有形质，如果把一个大皮口袋当作包囊五脏六腑的容器的话，皮口袋本身就是三焦，张景岳这样提。当然到了晚清时期，现代解剖学开始传来了，解剖发现人身体里面有很多膜，唐容川说三焦就是油膜，说像肠系膜这一类就是三焦。血不在这里走，有气和津液渗透，所以越来越向形质这个方面靠拢。如果我们把历来医家所讲的三焦概念整个归纳一下，古人对三焦很多种说法，大家有时间可以去翻一翻，20世纪80年代这种文章也比较多且复杂，近年来，这些对中医自身理论的规范和研究深入的文章很少，因为这类理论研究不算研究了，现在的研究要拿兔子、老鼠来证明这才算数。 

 古人的理论归纳起来：第一个，作为三焦，有气道、水道、通行阳气阴津这个功能，是统一的，公认的。第二个，它属于少阳系统，位居半表半里是它的重要特点，以小柴胡汤证为例。小柴胡汤证中的少阳，包括了三焦，包括了胆，所以小柴胡汤吃了以后，正如《伤寒论》所说：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，同时它的病机除了邪踞少阳三焦、半表半里之外，还有脏腑的胆胃不和。第三个，三焦包容相应的脏腑器官，主人身的上中下各部位，不一定是脏腑，是上焦、中焦、下焦这种概念，综合这个，我觉得再结合《素问·痿论》里头提到的，“肝主身之筋膜”。筋和膜的关系前人认为它是一个系统，膜为筋之延展，筋为膜之束聚。筋把它延展就是膜，膜束聚了就是筋，是一个系统，少阳厥阴本身是一个系统。所以结合这些内容，应该说三焦实质是广泛存在人体内的膜组织，只有膜组织符合上述这些特点。因为膜组织通透阳气和津液而不走血液，而膜组织能包容全身，脏腑器官外面都有膜，属于少阳半表半里概念，皮毛属太阳所主，肌肉属阳明所主，到中间就是半表半里。实际上这半表半里是中国古代的一种抽象的部位概念、病位概念，譬如说《伤寒论》讲到小柴胡汤，它反映邪气在少阳部位，“血弱气尽，腠理开”，血弱气尽就是形容正气有所不足，外邪容易突破体表皮毛太阳这个层次向里，但没有完全入里，属于半表半里。“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，因者顺也，邪气顺着进来，“与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”这一段过去往往解释说正邪相争在胁下，胁下事实上是肝胆经脉经过的地方。1979年我在大学进修班，在课堂听了，就在想，为什么邪正相争不到别处去，偏偏在这胁下呢？然后再读读《黄帝内经》，读读整个表里概念，发现它是相对的，人体的背是表，腹是里，只有两胁是半表半里，既连着表又连着里，既不在表又不在里，属于一种抽象的半表半里概念。对所有的膜组织来讲，膜不是在体表，都是在内部，从表来讲它是在里，从脏器器官来讲，它又在脏器器官的外面，在它的表，它实际上是半表半里。我们再看人体现在存在的器官组织，中医把它们分成5大系统，皮、肉、筋、骨、脉，肝、心、脾、肺、肾，然后六腑等这全都分完了，就这个膜分到哪去了呢？实际上，它就是半表半里这个层次，由于它在人体分布最广泛，脑和骨头外面都还有脑膜和骨膜，你就说三焦和心包络相表里，厥阴和少阳，心包络也是心脏外的一层膜，仍然是膜系统，这个系统是人体最广泛的，所以没有哪个可以和它匹配，称它为“孤腑”。所以很多像传染病这类的，特别涉及湿热，中医觉得病情较深重，特别湿热为患的传染病，都把它叫“邪伏膜原”。原，大也，平也，广泛的侵犯膜组织的病变就叫邪伏膜原。唐容川讲的，肠系膜就是三焦，三焦应该是人体的膜系统。 

​ 20世纪80年代开始，对肾和心的研究，中西医结合的研究较多，后来对肝的研究也多了，脾的研究是很早就有了。作为三焦这个脏器的研究，往往有很多书，说不清楚。就光说部位，自己也觉得不踏实，就附个三焦提供参考，现在疾病的研究也好，新药的研究也好，或者临床疾病研究也好，最薄弱的，涉及水液代谢。因为很多水液代谢疾病涉及微量元素的代谢，这方面就涉及三焦膜的渗透。有一次跟四川大学工程学院的老师们讨论，他们提到西医学进入第三代叫元素医学了，他们就在搞这个方面，然后大家聊到人体平衡，用中药来调理体质。后来我觉得这个跟三焦有关系，阳气阴津的渗透，现在大家注意看新药，实质方面的研究是非常多的。而我们中医治疗水湿病变，应该讲特别是湿，水湿痰饮4类中的湿，湿是无形，而且针对这个的治疗方法特别强调三焦分消，上焦的开宣肺气，气行而湿化，中焦的芳化，下焦的淡渗，三焦分消，都离不开三焦的理论和前人的实践。所以这方面的理论，得不到规范系统整理和临床验证，很难在临床上找到出路。这方面的理论整理得不清楚的情况下，就阻碍了中西医结合对这方面的研究。这里对于高层次的同学提示一下，对于三焦生理病理的研究很重要，也可能在研究当中找到一些结合突破，这是作为藏象后面补充的一点，所以我说三焦是对人体广泛存在的膜组织的一种通称。深入研究和规范三焦理论，对完善中医藏象学说和脏腑生理病理相关的理论，对于中医、中西医结合治疗包括微量元素代谢紊乱在内的水湿痰饮病变，有着重要意义。
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