admin 甘露消毒丹合二陈汤加减治疗乳腺癌子宫内膜增厚
【摘要】
安N，女，38岁，住院号22445。患者乳腺癌术后放化疗后胸壁复发，术后化疗三苯氧胺联合中药治疗，复查子宫内膜增厚至1.1cm，伴经期延长，经量增多，用中药治疗2个月后宫内膜恢复至0.3cm。
【基本病史】
患者于2008年1月因左乳肿物20天人院，针吸标本病理考虑为癌。2008年1月23日行“左乳癌根治术”，术后病理示：左乳外上限浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，乳头（-)内上（+）内下（-)外下（-）区域淋巴结：腋间0/1肌间0/0外侧组4/19软组织（+），ER（+）,PR（+）,c-erbB2（-）病理分期：pT1N2M。术后给予紫杉醇120mg+表柔吡星30mg化疗5周期。2008年6月5日行双野放疗DT100Gy/25f，2009年4月2日因左胸壁肿物10天，予门诊行肿物切除术，之后给予NP化疗2周期（具体不详），2009年5月19日再次人院，行紫杉醇脂质体210mg+卡铂100mg方案化疗4周期，同时给予口服中药及免疫治疗，好转出院后仍坚持服用中药。
患者为ER（+）PR（+），术后一直口服他莫西芬治疗，2010年4月26日复查盆腔B超见宫内膜增厚至1.1cm，予调整中药处方，治疗2个月后复查B超见宫内膜恢复至0.3cm。现仍坚持中药治疗至今。
【瘤科情况】
1.病史（2008年1月13日）左乳癌术后2年半，放化疗后；胸壁复发术后1年余，化疗后。
2.病理 左乳外上限浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，乳头（-）内上（+)内下（-）外下（-）区域淋巴结：腋间0/1肌间0/0外侧组4/19软组织（+），ER（+），PR（+）,c-erbB2（-）病理分期：pT1N2M。
【理化检查】
主要检查情况，见表5-8-1。
2.中医治疗
（1）四诊资料：腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，四肢麻木，舌红苔薄白，脉细数。
(2)中药处方：主要方剂和加减用药情况，见表5-8-3
【讨论】
患者乳腺癌术后，口服他克莫司（三苯氧胺，TAM）作为内分泌辅助治疗，复查发现子宫内膜癌增厚（1.1cm）伴经量增加，经期延长。我们知道，TAM同时具有抗雌激素和雌激素双重作用，其作用机制是在靶细胞内争夺雌激素受体（ER），使细胞质内能与雌激素结合的ER含量下降，从而阻断雌激素与其结合后导致受体的激活引起的转录激活作用（TAF2)，达到抗雌激素作用。而TAM与ER结合能激活TAF1，引起弱雌激素作用。TAM的抗雌激素作用可治疗乳腺癌，可以有效地预防ER阳性的乳腺癌的复发和转移。而它的弱雌激素作用又可使子宫内膜增生。大量资料研究表明，长期持续使用TAM可导致子宫内膜增生或息肉，从而增加了子宫内膜癌的危险性。
患者原发为乳腺癌，初治时为新一轮化疗之前，方中控制肿瘤药物力量不甚强。瓜蒌散中君药瓜蒌可清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。肿瘤因痰瘀互结而成，瓜蒌有下痰功效，配以化痰之夏枯草、牡蛎，使痰瘀随大便而下；以三七活血化瘀；全蝎、露蜂房则以毒攻毒、散结消痈。因欲行化疗，为增强患者对化疗耐受性，方中增加扶正之药。太子参、仙鹤草、三七均可益气补虚，增强体质；豆蔻醒脾益胃，配以厚朴、茯苓均可见脾胃以养后天之本。浮小麦、厚朴、大腹皮属对症治疗，缓解患者燥热汗出、腹部胀满的症状。全方有一定程度地控制了肿瘤的进展，以期使患者有更好的身体状况，顺利有效地完成化疗。
3周期化疗后，2009年8月31日患者出现较严重的毒性作用，主要是恶心呕吐，不欲进食，血象低下，辨证为肝胆湿热型，以甘露消毒丹中茵陈、广藿香、薄荷清中上焦湿热，醒脾化浊以利增进食欲。二陈汤加防己、川芎、蚕沙以健脾、利湿、行气，配以竹茹、赭石则标本同治，降逆止呕之力甚强。蚕沙、枸杞子对恢复血象有一定功效。可见全方转为缓解症状为主，用药1个月后症状基本消失，患者体力恢复，方又转为下痰逐瘀、攻毒散结、疏肝理气为主，以防止肿瘤复发转移。
2010年4月26日复查盆腔B超见宫内膜增厚至1.1cm，予调整中药处方，结合四诊资料，辨证与辨病相结合，认为患者宫内膜增厚，经量增多，经期延长的基本病机为热邪侵入血分，破血妄行，且血热夹瘀，为厥阴热化之证。治疗应清热解毒，凉血止血，因肝主藏血，有储藏血液和调节血量的作用，应从厥阴肝论治。在原方基础上加减，紫草、茜草性味寒凉人肝经，可清热凉血；仙鹤草、海螵蛸其性涩可收敛止血，缓解症状；三七、半枝莲、紫草、茜草均可活血化瘀，止血而不留瘀；山豆根、半枝莲、紫草可清热解毒，有抗癌功效；三七、仙鹤草还可补虚强壮，配以阿胶补血养阴止血，使得正气得养，扶正祛邪。全方组方合理切中病机，标本兼治。
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