医患都要了解的癌痛治疗新技术：PCA

2022年发表在《中华医学杂志》的一篇文章调查了全国30个省市993家医院的2872名医护人员，数据显示，我国医护人员对于PCA治疗癌痛的观念认知不足，临床实践中缺乏统一指导。国际国内各项癌痛治疗指南多以口服药物为主，很少涉及PCA的具体应用。

癌痛只能吃止痛片？

癌症患者尤其是晚期癌症，癌性疼痛的发生率较高，肺癌发生骨转移导致的癌痛比较常见。阿片类药物是治疗癌痛的基石，但部分患者经过规范的镇痛治疗效果不佳或副反应不能耐受，这类癌痛即诊断为难治性癌痛。

针对难治性癌痛，除了局部放疗，可选的治疗方案还有微创介入，包括镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入和鞘内药物输注系统植入术等。

其中，PCA镇痛技术具有快速缓解疼痛、费用较低、感染风险小的特点，尤其适合难治性癌痛的镇痛治疗。除了癌痛，PCA还被用于应对各种急慢性疼痛场景，包括术后、分娩、心绞痛、慢性腰腿痛等。

PCA是什么？

PCA全称patient-controlled analgesia，患者自控镇痛技术，即在持续输注镇痛药物的基础上，给患者另接一个控制泵，患者疼痛时可自行按需追加一定剂量（由医护人员预设）的药物。PCA让患者参与到镇痛中来，是一种给药模式的优化。

我们来看看《难治性癌痛专家共识（2017年版）》对PCA的介绍——

PCA的适应证：

1、癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2、爆发痛频繁的癌痛患者；3、存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4、临终患者的镇痛治疗。

PCA的禁忌证：

1、不愿意接受PCA技术镇痛的患者；2、年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3、精神异常者；4、活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

PCA的分类：

1、静脉PCA；2、皮下PCA；3、鞘内PCA；4、硬膜外PCA；5、区域神经阻滞PCA。

PCA常用药物：

PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。

PCA的不良反应：

常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

临床推荐意见：

1、PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；

2、推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；

3、临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续揄注。

PCA早已普及，但应用现状欠佳

文首提到的调研结果显示，超过80%的医院开展了PCA技术治疗癌痛，其中97.1%的医护人员认为PCA可以有效治疗癌痛，但由于癌痛治疗指南极少涉及PCA的具体管理和应用，PCA在癌痛领域的应用缺乏统一培训和指导。

在该调研中，仅约1/3的医护人员认为癌痛控制的满意率超过75%，说明我国癌痛控制现状不容乐观。

癌痛控制不佳的重要因素包括晚期肿瘤患者出现口服困难，长期应用阿片类药物后导致阿片耐受，爆发痛起病急、程度重、解救治疗相对滞后等。

PCA由医护人员预先设置给药方案，患者决定用药时机，可以及时镇痛；通过静脉或皮下给药，疗效更加确切；医护人员还可以根据患者疼痛变化情况及时调整给药参数，满足个体化镇痛需求，是常规治疗失败的有效补充。

PCA剂量计算亟需统一指导

PCA持续输注剂量和解救剂量的计算是PCA获得满意疗效的关键，也是难点，目前没有统一标准。文献报道可以采用滴定获取最佳持续输注剂量，或者通过前24 h阿片药物总量计算等效剂量，并在此基础上减少一定比例作为持续输注剂量，同时提供单次注射作为补充或解救爆发痛。《皮下持续输注癌痛治疗中国专家共识（20220版）》推荐以计算等效剂量的2/3作为背景剂量输注。

调研发现，我国医护人员在PCA持续输注量和解救剂量的计算比例不统一，多数患者在启动PCA后出现镇痛不足，需要调整1~3次才能达到满意镇痛。原因可能为医生的临床经验各不相同，而癌痛患者又具有明显个体差异，同时缺乏高质量的循证医学证据作为指导。

PCA并非常规用于所有癌痛

既往研究发现PCA控制癌痛的有效率超过95%；随机对照研究显示，与传统注射给药相比，重度癌痛患者采用PCA滴定更加迅速、有效。多个共识推荐将PCA用于阿片类药物的剂量滴定、频繁爆发痛的控制、吞咽困难或胃肠道功能障碍及临终患者的持续镇痛治疗，以及三阶梯之外的补充技术。

但该调研发现，近30%的医护人员认为PCA常规用于所有癌痛患者，因此PCA的应用还需要进一步规范和加强技术培训。

PCA增加成瘾和不良反应？

该调研中，近半数医护人员认为PCA治疗癌痛增加成瘾性，超过60%的医护人员认为PCA导致药物过量增加不良反应，说明医护人员对PCA治疗癌痛的认知存在不足。

临床研究显示，PCA技术的合理应用可以将成瘾和不良反应的风险降至最低，而PCA的合理应用取决于医护人员的技术能力、规范化管理制度、流程及动态评估和随访。

少部分医护人员担心PCA治疗癌痛不符合我国阿片类药物管理相关政策；此外，目前PCA大多只用于住院患者，希望今后相关政策的制定以及医疗服务的开展能弥补这一不足，更好地服务于居家癌痛患者。

综上，我国医护人员在广泛开展PCA治疗癌痛的同时，对其认知尚且不足，因此有必要针对PCA治疗癌痛制定专家共识并进行培训推广，以便指导临床，改善癌痛患者生活质量。

在目前医疗环境下，如何规范、合理地将PCA镇痛泵应用于难治性癌痛患者出院后居家镇痛治疗，降低医疗、法律风险，也需要今后进一步的探索研究。

编辑：

杜燕旋

参考文献：

王思雄,余慧青,杨鸿,等. 氢吗啡酮自控镇痛治疗肺癌骨转移伴难治性癌痛1例[J/OL]. 中国临床案例成果数据库, 2023, 05(1): E00349-E00349.

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组. 难治性癌痛专家共识（2017年版）[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16): 787-793.

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刘小立,宛春甫,马柯,等. 皮下持续输注癌痛治疗中国专家共识(2020版)[J]. 中华疼痛学杂志, 2020, 16(2): 85-91.

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