肥厚型心肌病合并心衰:推荐用药及用药指南
心衰是 HCM 广泛存在的并发症,与 HCM 患者死亡风险增加独立相关。HCM 的心衰以射血分数保留的心衰(HFpEF)为主,主要由心室舒张功能异常引起。心室舒张过程包括主动舒张和被动充盈,HCM 患者既有心肌主动舒张障碍,也有被动充盈障碍。研究显示 43.5% 的 HCM患者可进展为 HFpEF。本文对HCM合并心衰的治疗药物进行了盘点。
一、射血分数保留的心衰
HCM 表现为 HFpEF 的患者,既有心肌被动充盈障碍也有主动舒张障碍,因此治疗重点涵盖这两部分内容。
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改善被动充盈障碍:
HCM 患者被动充盈障碍的主要发病机制类似于高血压、冠心病等所致舒张功能不全,目前临床常规药物主要是针对这一机制。
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β 受体阻滞剂:
β 受体阻滞剂是 HCM 改善症状一线治疗药物
药效:
减慢心率,延长心室舒张期,降低心肌收缩力,降低心肌耗氧,从而改善心室功能。
代表药物:
美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔;
另外阿替洛尔、索他洛尔也可用于 HCM
用药剂量:
美托洛尔、比索洛尔:从小剂量起始,逐渐增加至最大耐受剂量(患者能够耐受情况下静息心率达到 55~60 次 /min)
普萘洛尔:最早应用于 HCM,目前仍可应用,起始 10 mg/ 次,3~4次 /d,逐渐加量,最大可达每日 200 mg。
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非二氢吡啶类钙拮抗剂:
药效:
具有负性肌力和负性频率作用,可以改善心室舒张期充盈和局部心肌血流。
代表药物:
维拉帕米:对于 β 受体阻滞剂治疗有禁忌或不能耐受的患者,可以应用维拉帕米
地尔硫卓:对于 β 受体阻滞剂及维拉帕米不能耐受或存在禁忌患者,可应用地尔硫卓
用药剂量:
维拉帕米:起始 40 mg/ 次,3 次 /d,最大剂量每日 480 mg
地尔硫卓:起始 60 mg/ 次,3 次 /d,最大剂量每日 360 mg
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利尿剂:
不良反应:
由于 HCM 患者心肌肥厚导致的左心室舒张末期容积减小,每搏量减少,使用利尿剂会改变心室容积导致搏出量的很大变化,因此使用时应注意避免负荷过度降低而导致的低血压。
用药剂量:
对有心衰症状的 HCM 患者,在心率控制基础上血压能耐受的情况下可使用小剂量利尿剂 。
02
改善主动舒张障碍:
主动舒张障碍是 HCM的主要病理生理改变,常规药物对此作用有限。
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上市靶向药Mavacamten
心肌肌球蛋白 ATP 酶抑制剂 Mavacamten 的上市为该类患者的主动舒张障碍治疗提供了一种选择。
Mavacamten是一种靶向治疗药物。2016 年 Science 杂志发表了小分子化合物 MYK-461 可以作为 HCM 治疗的潜在药物研究,之后这个化合物被命名为 Mavacamten。
可以靶向作用于心肌肌球蛋白 ATP 酶,减少肌动蛋白 - 肌球蛋白横桥的形成,从而减轻心肌的过度收缩,改善舒张功能。
多中心临床研究显示 Mavacamten 可降低 LVOTG,改善心功能和症状。因此,FDA 批准该药可用于NYHA 心功能分级II ~ III级且有症状的成人梗阻性HCM 患者。但因该药目前缺乏中国人的数据,现有的指南暂未形成具体的推荐类别和证据水平建议。
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III期临床药物Aficamten
Aficamten(又称 CK-274)是第二个进入临床试验的小分子肌球蛋白抑制剂,相比 Mavacamten 其半衰期更短,可在 2 周内达到稳定浓度,治疗窗相对更宽,III期临床试验正在进行中。
二、射血分数降低的心衰
HCM 通常被排除在心衰相关的随机对照试验之外,迄今缺乏充分的证据表明 HCM 患者出现射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)与其它病因的 HFrEF 在治疗上存在差异,因此治疗基本等同。
1、β 受体阻滞剂:
推荐长期应用 β 受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等),能改善症状和生活质量,降低死亡、住院、猝死风险,除非有禁忌证或不能耐受。
2、肾素 - 血管紧张素系统抑制剂:
无严重流出道梗阻者推荐应用 ACE、ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)抑制肾素 - 血管紧张素系统,可降低心衰的死亡率。
3、醛固酮受体拮抗剂:
推荐在使用ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可使 NYHA 心功能分级II ~ IV级的 HFrEF 患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。
4、利尿剂:
利尿剂的应用可以减轻水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。
5、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂:
无论是否合并糖尿病,HFrEF 患者应用达格列净或恩格列净可以改善患者临床症状与生活质量,降低因心衰住院和(或)减少心血管死亡。
参考文献
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撰文 | Rachelwey编辑 | Rachelwey本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
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