王俊玲：健脾养血，清热利湿法治疗自然流产史保胎案

钟某，女性，时年29岁，因“停经47天，因自然流产史要求保胎”于2019年11月6日初诊。

LMP：2019年9月20日，无明显不适。今日查P：24.93ng class="superseo">ng/ml，E2：299pg/ml，HCG：83.7IU/L。胚胎停育1次，舌淡红，苔黄厚，脉滑数。

【辨证论治】

中医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。

辨证：脾虚兼湿热。

西医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。

治法：健脾养血，清热利湿。

处方：

中药：阿胶6g、当归10g、白术20g、升麻12g、黄连3g、生地黄10g、百合10g、泽泻10g、茯苓10g、白芍10g、甘草9g，颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

【随诊过程】

二诊：2019年11月24日

今日查P：22.97ng/ml，E2：641pg/ml，2019年11月10日查Pgt;40ng/ml，E2：433pg/ml，HCG：731IU/L。查甲功正常。2019年11月17日查P：28.34ng/ml，E2：809pg/ml，HCG：11774IU/L，B超提示宫内无回声区8×6mm。伴轻度早孕反应。舌淡红，苔薄黄。

辨证：肝胃不和。

治法：清肝和胃止呕。

处方：

紫苏叶10g、当归10g、白术20g、生姜3g、黄连3g、生地10g、百合10g、山药10g、茯苓10g、白芍10g、甘草9g、砂仁3g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

三诊：2019年12月1日

今日查P：13.9ng/ml，E2：692pg/ml。B超提示宫腔内可见一大小约26×22mm的孕囊，囊内可见卵黄囊，可见长约11mm的胚芽，可见心管搏动，约孕7周大小。舌淡红，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：早孕。

辨证：肝胃不和。

西医诊断：早孕。

治法：清肝和胃止呕。

处方：

紫苏叶10g、乌贼骨10g、白术20g、生姜3g、黄连3g、生地10g、百合10g、山药10g、茯苓10g、竹茹12g、甘草9g、砂仁3g，颗粒剂，7剂，每日1剂，分2次冲服。

四诊：2019年12月8日

今日测P：16.27ng/ml，E2：816pg/ml，患者12月5日监测P：16.99ng/ml，E2：1005pg/ml。诉便秘明显。舌淡红，苔薄黄，脉细。

辨证：阴津不足。

治法：滋阴润肠通便。

处方：

知母10g、生地30g、百合30g、茯苓10g、柏子仁10g、肉苁蓉30g、甘草9g、白芍20g、白术30g、砂仁3g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

五诊：2020年1月5日

2019年12月12日测P：19.87ug/l，E2：1229pg/ml。今日B超提示胎儿颈后透明层1.8mm，头臀长约54mm，胎盘下缘距宫颈内口值在正常范围，胎儿大小相当于妊娠12周大小。

【按语】

妊娠成功之要，在于胚胎质量良好，母体气血充足，无邪干扰。胚胎的质量由父精母血结合而成，孕后保胎母体气血的充盛亦尤为重要。气以载胎，血以养胎。气血来源于脏腑，运行于经络，是妇女经孕产乳的物质基础，妇女若气血调畅，则五脏安和，冲任通盛，经孕正常。由于经、孕、产、乳的关系，容易耗伤气血，导致气血失调，影响冲任，发生妇科疾病。气血是冲任经脉维持胞宫正常生理活动的基本物质。大凡妊娠保胎，均以养气血为先。《陈素庵妇科补解》：妊娠胎动不安，大抵冲任二经血虚，胎门子户受胎不实也。《医宗金鉴》：孕妇气血充实，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实。《景岳全书》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然......凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。因此人体气血的盛衰与否影响着妊娠的结局。

本患者有自然流产史，本次孕后要求保胎，王俊玲主任首选将补气养血放在首位，方中使用阿胶，当归，白芍，生地，白术等起到补气养血的作用。依患者舌脉症状，湿热较明显，妊娠母体亦忌病邪干扰，其一病邪影响母体的气血化生功能，其二病邪影响胚胎生长，此患者有湿热之像，便在补气养血基础上兼清热利湿之品。故易熟地为生地，并加茯苓，泽泻，黄连等清热利湿之品。定期检查患者激素水平理想，考虑到患者不良妊娠史，给予持续关注和安胎。四诊时患者舌苔变薄，伴轻度早孕反应，减泽泻，加苏叶，砂仁理气和胃止呕。五诊患者仍早孕反应明显，去当归，加乌贼骨止酸止呕，竹茹清热止呕安胎。七诊时患者便秘明显，王俊玲主任给予滋阴润便安胎治法。大便不通，浊气上泛，加重早孕反应。大便通畅，早孕反应也随之减轻。其中生白术和白芍的大量应用，可起到通便作用，这是王俊玲主任临床上对于女性便秘常用的通便方法。王俊玲主任常说，女性生理特点，容易导致气血相对不足，尽量避免大黄，芒硝等峻下之品，采用白术，白芍等柔和之品通便，更适合女性。对于非孕妇女亦如此使用。傅青主曾说：不伤本身气血，便是调经大法。前辈在用药的过程中，英雄所见略同。

孕期的一切治疗均在于扶正祛邪，扶正即补气养血安胎，祛邪即纠正患者的不平衡状态，扫清障碍，使之处于平衡状态，利于胚胎生长。

（本案编者：滕辉）

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