【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之694剖宫产术中的无瘤防御问题——腹壁子宫内膜异位症的预防

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2023年1月  第39卷 第1期

作者姓名：卫蔷，刘兴会

通讯作者：刘兴会

作者单位：四川大学华西第二医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

基金项目：国家重点研发计划（2021YF2701503）

摘要：剖宫产术是产科学中最重要的手术干预措施，但术后可能发生腹壁切口子宫内膜异位症等远期并发症，且有报道部分病例发生癌变、预后较差；目前国内外对于预防剖宫产术后发生腹壁子宫内膜异位症尚无专项指南及专家共识，文章针对腹壁切口子宫内膜异位症这个临床关注点，探讨剖宫产术中无瘤防御问题。

关键词：剖宫产术；腹壁子宫内膜异位症；预防

剖宫产术作为解决难产的一种手段、以及处理产科危急重症及时终止妊娠的方式，虽然在很大程度上通过积极的终止妊娠改善了母儿结局、降低了母儿风险，但其本身仍然存在一定的风险，尤其剖宫产术后可能发生子宫切口憩室、腹壁切口子宫内膜异位症等远期并发症，且发生率远远比我们的认知要高。尽管这些并发症一般而言非危重症，但仍然严重影响了患者的生活质量，并且有报道部分病例发生癌变、预后较差；此外，通过临床手术的规范操作等措施，可能对降低并发症的发生有一定的作用。虽然目前国内外对于预防剖宫产术后发生腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）等相关内容尚无专项指南及专家共识，但该问题已经受到临床工作者的广泛关注。因此，本文针对AWE这个临床关注点，探讨剖宫产术中无瘤防御问题。

内异症（包括AWE）的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确，目前有多种理论来阐明其发病机制，但没有一种理论可以完全解释，包括Sampson的种植学说、淋巴及静脉播散学说、医源性播散、免疫学说、体腔上皮化生等。其中“子宫内膜种植学说”（术中医源性播散）被广为认同，并且在动物实验中已经证实。即剖宫产手术时通过无菌手套、器械、敷料等介质将肉眼不易见到的游离的子宫内膜碎片携带至腹壁切口处，在该部位种植生长；诱发AWE的局部环境包括雌激素水平（子宫内膜细胞和基质细胞表达高水平的雌激素受体）、能够激活炎症的生长因子和金属蛋白酶；此外，非手术子宫内膜异位症被认为是遗传性的，有一级亲属的患者患该病的风险增高，可能是由于子宫内膜细胞的遗传和表观遗传变化，这也可能参与AWE；然而，需要更多的研究进一步证实［6］。最新的研究观点认为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关［1］。总之，只有一些女性在手术后才会发生AWE，其机制涉及种植体部位的局部环境，包括局部炎症和由局部生长因子引起的金属蛋白酶激活，通过雌激素受体刺激雌激素和潜在的表观遗传变化［5］。

AWE的特征性临床表现为腹部手术后发现与月经周期有关的腹壁下痛性硬结，即Esquivel三联征：腹壁下肿块、与月经相关的周期性疼痛和腹部手术史［4］。如果怀疑是AWE，最有用的评估工具是超声、计算机断层扫描（CT）和腹部磁共振成像（MRI）。超声检查由于具有经济、易操作、灵敏度高等优点，成为最主要的筛查及检查手段；而CT和MRI有助于区分AWE与其他腹壁软组织肿块，尤其是MRI在术前确定周围组织浸润部位和深度有一定优势。但诊断的金标准仍然是术后的病理组织学检查。

虽然AWE发病机制不确切，但其发生与剖宫产密切相关，研究显示剖宫产手术是子宫内膜组织腹壁播种的独立危险因素，可作为医源性子宫内膜异位症的一种形式［7］。尽管目前尚缺乏针对AWE的确切预防措施，但临床工作实践仍然是基于现有研究证据而进行的探索性预防干预。Marras等［8］进行了一项实验研究，将子宫内膜组织注射到腹壁，细胞增殖并形成子宫内膜异位症灶，该实验支持医源性播种理论。目前，关于预防AWE发生的相关研究及报道极其有限，且多为个案报道及回顾性研究，因此也没有相应的专项指南及专家共识。在有限的研究报道中，Karapolat等［9］讨论了剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的预防性手术策略，其中之一是使用切口保护器作为物理屏障，在切开子宫前放置在皮肤和皮下组织上，从而保护切口边缘。另一种措施是避免重复使用手术工具（镊子、持针器、缝合材料等）来关闭和清洁子宫各层（也包括皮肤、皮下、筋膜和肌肉）［9-10］。最后，在关闭前腹膜前，用生理盐水进行广泛的切口冲洗。但是这些都是预防医源性播种和降低腹壁子宫内膜异位症风险的推测性措施［9］，但尚缺乏大样本的循证医学证据。

因此，为了降低AWE发生率，首先应严格掌握剖宫产手术指征；其次，在进行剖宫产手术操作时，需始终谨记避免将子宫内膜组织带到腹壁及其他组织，避免子宫内膜细胞在盆腹腔以及腹壁各层组织的种植，在手术的各个环节做好可能的预防措施。根据现有文献资料，结合我们的临床实践，在手术操作中，我们可以关注以下环节：（1）开腹后切开子宫之前，可以尝试放置生理盐水无菌纱布或者是一次性切口牵开固定器保护切口区域；但是该措施否有效，尚需进一步前瞻性研究。（2）当切开子宫时，羊水很容易将子宫内膜细胞运输到肌肉、皮下和表皮切口的各个角落，并在适当的营养和激素环境下增殖［11］；因此，在切开子宫时，有控制地使羊水缓慢流出，尽量吸净羊水后再进行后续手术操作。（3）胎儿娩出后给予宫缩剂，等待子宫收缩胎盘自然剥离后牵引娩出，不要急于徒手剥离胎盘。娩出胎盘时切忌暴力，娩出后将其单独放置于无菌盆，并检查胎盘胎膜是否完整。（4）胎盘娩出并探查宫腔后使用生理盐水清洗手套，避免子宫内膜细胞残留；卵圆钳钳夹无菌盐水纱布进行宫腔擦拭3次，需注意先擦拭子宫切口处，再擦拭宫腔，擦拭宫腔后的盐水纱布不应接触其他部位的组织。（5）缝合子宫所使用的可吸收缝线不能用于缝合其他组织，这些可吸收缝线包括在子宫上进行操作的常规缝合子宫切口的1个0可吸收线、进行修补加固的2个0可吸收线，以及术中同时行附加手术如子宫肌瘤剔除术后使用的子宫缝线等。（6）缝合子宫时切忌野蛮操作，减少对子宫内膜的刺激，从而减少子宫内膜的脱落及种植；同时，缝线尽量不要穿透子宫内膜层，防止子宫内膜破损、脱落。（7）子宫缝合完毕，仔细探查并清理盆腹腔积液、积血等。关闭腹膜后，用生理盐水进行彻底的腹壁切口冲洗，避免子宫内膜细胞的残留及种植。另外，AWE与雌激素关系密切，产后可鼓励产妇母乳喂养，尽量推迟卵巢功能的恢复时间，进而降低雌激素的水平，从而在一定程度上抑制子宫内膜的生长。

由于子宫内膜细胞的播散种植是AWE发生的一个重要因素，因此，许多学者都强调了关于子宫切口选择及切口缝合的问题，尤其是对于前置胎盘患者，子宫切口的选择尤为重要。对于前置胎盘剖宫产术子宫切口选择，需结合患者个体情况及胎盘位置综合考虑，术中选择子宫切口应尽量避免切开胎盘。如果胎盘占据整个子宫下段前壁，应考虑子宫体剖宫产；但若系弥漫样胎盘，胎盘不仅占据整个下段前壁，而且占据大部分子宫体，此时若选择子宫体剖宫产仍不能避免切开胎盘，则只有选择胎盘开窗，尽量避开子宫大血管迅速切开胎盘，快速娩出胎儿。由于子宫体切开肌层厚出血多，对于胎盘没有完全附着在下段前壁者，尽量利用下段没有胎盘附着的部位切开子宫。如果术前考虑胎盘植入性疾病，切忌触动胎盘。若系弥漫性胎盘附着于子宫前壁，无法施行子宫前壁的子宫体剖宫产，可以向上延长腹壁切口，于子宫底部实施子宫体纵切口以避开胎盘［12］。

作为主刀医生，应充分掌握常规剖宫产手术流程及规范操作。（1）子宫切口的选择：子宫下段为子宫峡部在妊娠期生理性变化伸展和拉长而形成，该处宫壁肌层薄，弹性、韧性及伸展性较好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩大，切口撕拉出血少，子宫壁层腹膜以疏松结缔组织与下段肌层相连，较易分离，术后切口愈合良好，术后病率低，因此子宫下段横切口剖宫产是最常用的剖宫产术式。（2）子宫切口的缝合：子宫切口缝合的目标是恢复解剖结构、止血、降低切口感染风险，推荐使用1个0可吸收线连续单纯双层缝合。第一层连续单纯缝合子宫肌层全层，尽量不穿透内膜，注意对合切口两侧组织；第二层为浆肌层连续包埋缝合。关于缝合子宫切口是否同时缝合子宫内膜问题说法不一，多数学者主张缝合子宫切口时不穿透内膜层，也有少数人认为即使将子宫内膜缝入子宫切口内也不会发生子宫内膜异位症［11］。这尚需进行相关的研究为临床工作提供科学依据。

随着全球剖宫产数量的增加，AWE发生率也有上升趋势，该疾病对产妇产后康复和预后造成较大影响，因此采取有效的预防措施尤为关键。目前，关于剖宫产术后AWE的发病机制仍不确切，但结合现有的临床经验及有限的研究证据，严格把握手术指征，规范手术操作仍然是最经济的预防手段。对于剖宫产切口保护的措施、是否缝合子宫内膜等问题尚需积累更多的研究资料，为临床决策提供科学的循证医学证据。

参考文献 略