admin 百科大全 2023-02-03 9:23:43

激素治疗新冠：为何首选地塞米松而不是甲强龙？

糖皮质激素是治疗COVID-19重症患者的有效疗法。RECOVERY研究对COVID-19患者应用糖皮质激素的试验表明，与常规治疗相比，地塞米松治疗的总体绝对死亡率下降2.8%。到底激素该什么时候用，怎么用？

（一）新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）

我国指南的免疫治疗中提到了糖皮质激素，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

（二）COVID-19治疗指南

COVID-19发病的核心机制是机体对SARS-CoV-2感染高度活跃的炎症反应。

关于COVID-19住院患者的治疗管理，根据住院患者疾病严重程度，COVID-19治疗指南小组建议使用以下免疫调节剂：

糖皮质激素：地塞米松；

IL-6拮抗剂：托珠单抗（或sarilumab）；

JAK抑制剂：巴瑞替尼（或托法替布）；

多项随机试验表明，系统应用糖皮质激素可改善吸氧的COVID-19住院患者的临床结果，并降低死亡率，可能是通过减轻COVID-19诱导的肺损伤和多系统器官功能障碍的全身炎症反应。

相比之下，在不需要吸氧的COVID-19住院患者中，系统应用糖皮质激素没有显示出任何益处，而且可能会造成伤害。

一些随机试验研究了除地塞米松外用于治疗COVID-19的全身性糖皮质激素，包括氢化可的松和甲基强的松龙。其中一些试验在恢复试验结果公布后，由于登记人数不足而提前停止。许多试验的样本量不足以评估疗效。因此，支持使用氢化可的松或甲基强的松治疗COVID-19的证据不如支持使用地塞米松的证据有力。

根据现有证据，专家组得出以下结论：如果没有地塞米松，可以使用替代糖皮质激素（例如，强的松、甲基强的松、氢化可的松）。

Lim等于2021年发表的一项研究，患者被随机分为两组，一组每天口服或静脉注射6mg地塞米松，持续10天，另一组则接受标准治疗。主要终点是28天死亡率。共2104例患者接受地塞米松治疗，4321例接受标准治疗。总体而言，地塞米松组482例患者（22.9%）和标准治疗组1110例患者（25.7%）在随机分组后28天内死亡（年龄调整RR = 0.83，95%CI: 0.75-0.93；P < 0.001）。地塞米松组的死亡率低于有创机械通气的标准治疗组（29.3% vs 41.4%；RR = 0.64，95%CI: 0.51-0.81）和无创机械通气的标准治疗组（23.3% vs 26.2%；RR = 0.82，95%CI: 0.72-0.94），但在未接受呼吸支持的患者中无差异（17.8% vs 14.0%；RR = 1.19，95%CI：0.92-1.55）。这项研究表明，地塞米松治疗可降低COVID-19住院并接受机械通气或氧气治疗患者的28天死亡率，但对未接受呼吸支持的患者无效。

美国住院新冠患者治疗管理指南：（2022 年 8 月 8 日更新）

住院但无需吸氧患者：反对使用地塞米松（AIIa）与其它全身性激素（AIII）治疗新冠；

绝大多数需要常规氧疗、经鼻高流量湿化氧疗、无创/有创通气与 ECMO 的患者，其它相关药物联合地塞米松，如其它相关药物无法获得，推荐单用地塞米松（BI～AI）。

（三）世卫组织关于covid-19药物的指南

WHO 根据严重程度分为三型：非重症、重症与危重症。

重症定义为：

1）氧饱和度＜ 90%（吸室内空气）；

2）有肺炎的临床表现；

3）有严重呼吸窘迫的临床表现（成人动用辅助呼吸肌呼吸，不能说出整句，呼吸频率＞ 30 次/分。

危重症定义为：

合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、脓毒症休克或其它需要无创/有创通气或升压药治疗的疾病。

指南建议重症和危重症患者系统应用糖皮质激素（强烈建议，基于中度确定性证据）；不建议非重症患者使用糖皮质激素治疗（基于低确定性证据的弱推荐或有条件推荐）。

1.对于已经因其他原因（如慢性阻塞性肺疾病或慢性自身免疫性疾病患者）系统应用糖皮质激素治疗的非重症患者，不应停止应用糖皮质激素。

2.如果非重症患者的临床情况恶化（即呼吸频率增加、呼吸窘迫或低氧血症迹象），则应系统应用糖皮质激素。

3.妊娠24~34周有早产风险的孕妇，如果没有临床证据表明母体感染，且有足够的分娩和新生儿治疗条件，可进行产前糖皮质激素治疗。对于轻中症COVID-19的妊娠患者，产前应用糖皮质激素的临床益处可能超过对母亲潜在的伤害。在这种情况下，应讨论对产妇和早产新生儿的利弊平衡，以确保作出知情的决定，因为这种评估可能会根据产妇的临床状况、家人意愿以及可用的医疗资源而有所不同。

4.应考虑可能因糖皮质激素而恶化的地方性感染。例如，与糖皮质激素治疗相关的粪圆线虫感染，如果使用糖皮质激素，可以考虑在流行地区进行诊断或经验性治疗。

（四）新冠与治疗:生活指南

1.途径：系统应用糖皮质激素可以口服和静脉注射。值得注意的是，虽然地塞米松的生物利用度非常高，但危重患者可能由于肠道功能障碍而无法吸收任何营养物质或药物。因此，如果怀疑肠道功能障碍，临床医生可以考虑静脉注射糖皮质激素，而不是口服给药。

2.持续时间：地塞米松6mg/天，持续10天，但在7项试验中评估方案的总持续时间在5~14天之间，并且在出院时停止治疗（也就是说，治疗持续时间可能小于方案中规定的持续时间）。

3.剂量：地塞米松半衰期36~72h，每日一次可增加依从性。

专家组继续推荐地塞米松的首选剂量为6mg，每天一次。然而，COVID STEROID 2研究表明，12mg剂量可能对需要高水平呼吸支持的患者有益。因此，一些临床医生可能会选择在这些患者中使用高剂量地塞米松。

4.应密切监测正在接受地塞米松治疗的COVID-19患者的不良反应（例如，高血糖、继发性感染、精神影响、缺血性坏死）。

甲强龙为何不是首选？

呼吸科甲强龙使用可能更为广泛，2020 年中国哮喘指南：哮喘中重度急性发作，应尽早使用全身激素，严重急性发作或不宜口服激素者，可静脉给药，推荐用药为甲泼尼龙（甲强龙）80～160 mg/d，或氢化可的松 400～1000 mg/d，地米因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐。

但是 WHO 指南却反其道而行之：首选推荐地米，可替代的方案为氢化可的松、甲强龙与强的松。

没有首选推荐甲强龙等其它激素是因为目前没有研究数据支持。

如选择其它激素替代，WHO 推荐氢为可的松 50 mg IV q8 h，疗程 7～10 天；甲强龙 10 mg IV q6 h，疗程 7～10 天；强的松 40 mg PO qd，疗程 7～10 天。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）.

[2] Drodal S , Rosik J , Lechowicz K , et al. An update on drugs with therapeutic potential for SARS-CoV-2 (COVID-19) treatment[J]. Drug Resistance Updates: Reviews and Commentaries in Antimicrobial and Anticancer Chemotherapy, 2021(January):100794.

[3] COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at /.

[4]A living WHO guideline on drugs for covid-19[J]. BMJ, 2022, 377.

[5] Therapeutics and COVID-19: living guideline, 16 September 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/2019-nCoV/therapeutics/2022.5). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.